KORDINATOR

DALAM
PELAKSANAAN
PROGRAM
No. Dokumen : A/I/DT/003/III/2016
DAFTAR No. Revisi
: 00
Tanggal
Terbit
: 1 Maret 2016
TILIK
Halaman
: 1/1
UPT Puskesmas
DTP Palimanan Pemerintah
Kabupaten Cirebon
N
O
1
2
3
4
5
6

drg.Hj. Retno Widowati

NIP. 196610252001122001

Langkah Kegiatan

Ya

Tidak

Tidak berlaku

Apakah pelaksana program, penangung jawab

dan kepala puskesmas mendapat informasi
tentang prgram yang dilaksanakan?
Apakah pelaksana program, penanggung jawab
program dan kepala puskesmas merancanakan
rapat koordinasi pelaksanaan program?
Apakah penanggung jawab program melakukan
koordinasi lintas program ditingkat puskesmas?
Apakah kepala puskesmas melakukan koordinasi
dan sosialisasi tentang pelaksanaan program dan
lintas sector, tokoh masyarakat dan kader?
Apakah
pelaksana
program
melakukan
kesepakatan pelaksanaan program tentang
jadwal dan rencana tindak lanjut program?
Apakah program dilaksanakan sesuai jadwal?
Pelaksana/Auditor

(............................................)