Anda di halaman 1dari 4

 

  PEMERINTAH K
PEMERINTAH KABUPATEN
ABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOROH II
Jalan Proyudo No. 108 Telp. (0292) 5140046
Desa Boloh Kecamatan Toroh 58171 email:pkm.toroh2@gmail.com

Check List Praktik


(Bidan Pembinaan Jejaring
Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan


Kesehatan :
 Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
 ANC normal

b. Pemeriksaan
nifas normal

c. Pertolongan
persalinan
normal

d. Pelayanan KB
 

  e. Pelayanan
Imunisasi

7 Pendukumentasian

Tindak Lanjut:

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Toroh II Koordinator

.dr. ENDAH YULI RATNAWATI MARCHALATUN NISYA


 

  PEMERINTAH K
PEMERINTAH KABUPATEN
ABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOROH II
Jalan Proyudo No. 108 Telp. (0292) 5140046
Desa Boloh Kecamatan Toroh 58171 email:pkm.toroh2@gmail.com

Check List Pembinaan


(Dokter Jejaring
Praktik Mandiri)

Nama Praktisi Kesehatan


Kesehatan :
 Alamat :
Evaluasi
No Indikator Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Perijinan tempat

2 Perijinan Tenaga

3 Persyaratan Tenaga

4 Ketersediaan alat
sesuai peraturan

5 Ketersediaan obat
sesuai peraturan

6 Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan sesuai
peraturan

a. Pemeriksaan
Umum

b. Pelayanan
farmasi

7 Pendukumentasian

Tindak Lanjut:
 

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Toroh II Koordinator

.dr. ENDAH YULI RATNAWATI MARCHALATUN NISYA

Anda mungkin juga menyukai