PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN
JLN GURITA NO 8 DENPASAR
NO TELP. (0361) 721351
Email : Puskesmas1densel@yahoo.co.id

LEMBAR SUPERVISI JEJARING DAN JARINGAN PUSKESMAS

PUSKESMAS I DENPASAR SELATAN

No INDIKATOR KESESUAIAN
YA TIDAK
1 Visi dan Misi Puskesmas

2 SIK Petugas

3 STR Petugas

4 Tupoksi Petugas

5 Poster Informasi Kesehatan

6 Kelengkapan Alkes

7 Sterilisasi Alat

8 Tata Cara Penyimpanan Alat

9 Penyimpanan Obat

10 Penataan Obat

11 Pengisian Rekam Medik

12 Administrasi Pembukuan

13 Kelengkapan Laporan Program

14 Form Rujukan

15 Form Inform Consent

16 Capaian Program

17 Gambaran10 besar penyakit

18 Shock Anapilaksis

19 Kebersihan Ruangan

20 Kebersihan Lingkunagn Pustu

21 Tata Ruang
[Type text]

22 Apar

23 Jalur Evakuasi

24 Titik aman berkumpul

TOTAL YA/TIDAK

Simpulan dan RencanaTindakLanjutHasil Pembinaan

….……………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………………………..
….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui
Petugas Supervisi
Kepala Puskesmas I denpasar Selatan

Dr.A.A.Ngr.Gd.Dharmayuda
NIP:197705092006041009

2/2