CEKLIST SUPERVISI KE JEJARING

PUSKESMAS GOLOWELU
NAMA FASKES :

TANGGAL KUNJUNGAN :

NO ITEM PENILAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

ADA TIDAK
DIISI TIDAK DIISI
LENGKAP LENGKAP
1. REGISTER IBU HAMIL

2. REGISTER PERSALINAN

3. REGISTER IBU NIFAS

4. REGISTER BBL

5. REGISTER KB

6. KOHORT IBU HAMIL

7. KOHORT PERSALINAN

8. KOHORT IBU NIFAS

9. KOHORT BBL

10. KARTU IBU

11. KARTU SKOR PUJI ROHYATI

12. REGISTER MTBS

13. SOAP ANC, INC, PNC

14. PARTOGRAF

15. BUKU KIA

16. REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

17. REGISTER IBU RESIKO TINGGI

18. REGISTER BAYI RESIKO TINGGI

19. STIKER P4K

20. REGISTER RUJUKAN IBU + BAYI

21. SMS 7H2

22. REGISTER USIA LANJUT

23. KANTONG PERSALINAN

24. PELAPORAN

25. REGISTER + LAPORAN SDIDTK

26. KARTU BAYI

27. STATUS PASIEN BPJS

28. RUJUKAN KIA (VK & POLI)

29. REGISTER KUNJUNGAN POLI KIA

30.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Golowelu Kepala Pustu/Posk Petugas Supervisi KIA

 CEKLIST SUPERVISI KE JEJARING

PUSKESMAS GOLOWELU

NAMA FASKES :

TANGGAL KUNJUNGAN :

NO ITEM PENILAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

ADA TIDAK
1. TEMPAT TIDUR GYNEKOLOGY

2. MEJA INSTRUMEN

3. SAFETY BOX

4. TEMPAT CUCI TANGAN

5. TEMPAT SAMPAH

6. PERALATAN PI

7. PERALATAN KB

8. ALUR PELAYANAN ANC TERPADU

9. PARTUS SET

10. PERALATAN ANC

11. BHP

12. OBAT-OBATAN

13. PEMERIKSAAN HB BUMIL

14. PEMERIKSAAN MALARIA BUMIL

15. PEMBERIAN FE MINIMAL 90 TAB

16.

17.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Golowelu Kepala Pustu/Posk Petugas Supervisi KIA