Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS RANGGU KECAMATAN KUWUS

Nomor : Ranggu,.....................
Lampiran : Kepada
Perihal : Yth,...........................
Di,.............................
Kode Pusk :
Kode Kab :

Mohon pemeriksaan dan penatalaksana lanjut terhadap pasien


Nama :
Nomor Kartu :
Umur :
Alamat :
Status :
J/K :
Keluhan :

Pemeriksaan Fisik
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................................................
DD/ : ......................................................................................................................
Terapi : ......................................................................................................................

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Yang menerima rujukan Yang merujuk

.................................... .......................
NB:Mohon diberikan resume selama perawatan.BTK NIP/NRPTT................

Page 1
Page 2
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGGU KECAMATAN KUWUS KAB.MANGGARAI BARAT

S URAT TUGAS
Nomor : 001.2/ -PR/ IV/2015

1.Pejabat Pemberi Tugas : Kepala Puskesmas Ranggu Kabupaten Manggarai Barat


2. Penerima Tugas :

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/GOL JABATAN


1 Erfina Irma Nuk 19811226 200604 2 016 Pengatur/II c Bidan Koordinator
2
3

3.Jenis/Sifat/Maksud Tugas : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Manual Rujukkan

Dikeluarkan di : Ranggu
Pada Tanggal :20 April 2015
Labuan Bajo, 20 April 2015
Yang Menerima Kepala Puskesmas Ranggu
Kabupaten Manggarai Barat

Tobias Lada
NIP. Nip.19741102 199503 1 001
ordinator

Anda mungkin juga menyukai