PENYAMPAIAN INFORMASI

No.Kode :
Daftar Terbitan :
Tilik No.Revisi
Tgl.Mulai Berlaku :
:

Halaman :
Dinas Kesehatan UPTD Puskesmas
Kabupaten Ogan Ilir Payakabung

Unit :................................................................................................
Nama Petugas :................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas menyapa pasien?
2. Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien?

3. Apakah Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan pasien dan jika

diperlukan dapat memberikan penjelasan atau berupa brosur puskesmas
kepada pasien ?

4. Apakah Petugas menanyakan kembali pada pasien apakah pasien sudah

paham dengan penjelasan atau brosur yang diberikan ?

5. Apakah Petugas menawarkan tenaga medis yang akan memberikan pelayanan

sesuai permintaan pasien ?

6. Apakah Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut sesuai dengan

kebutuhannya?

Jumlah

CR : ............................................................%

Payakabung, 2017

Pelaksana / Auditor

(...............................................)