PENILAIAN, PENGENDALIAN,

PENYEDIAAN DAN
PENGGUNAAN OBAT
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
TILIK Berlaku :
Halaman :1-2

UPT PUSKESMAS
PABUARAN TUMPENG SAKUNCORO

Unit :...........................................................................................................................

Nama Petugas :...........................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :...........................................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas merekap penggunaan obat selama 1 tahun

2 Apakah Petugas melakukan analisa terhadap kebutuhan obat puskesmas
selama 1 tahun.

3 Apakah Petugas membuat perencanaan kebutuhan obat selama 1 tahun

4 Apakah Petugas melaporkan kebutuhan obat kepada Dinas Kesehatan
Kota Tangerang
5 Apakah Petugas merekap pemakaian obat selama 1 bulan
6 Apakah Petugas membuat LPLPO berdasarkan pemakaian obat 7 selama
1 bulan
7 Apakah Petugas melaporkan LPLPO kepada Instalasi Farmasi Kota
Tangerang
8 Apakah Petugas menerima obat dari Instalasi farmasi kota (IFK) dengan
cara melakukan pengecekan terhadap obat mencakup jumlah, jenis,
masa kedaluarsa sesuai dengan isi dokumen (LPLPO), ditandatangani
oleh petugas penerima dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
9 Apakah Petugas mendistribusikan obat secara teratur untuk memenuhi
kebutuhan sub unit puskesmas, program, posyandu sesuai dengan
permintaan.
10 Apakah Petugas mendistribusikan obat kepada pasien dengan cara
pemberian obat sesuai resep yang diterima.
11 Apakah Petugas melakukan pencatatan
12 Apakah Petugas melaporkan pemakaian obat setiap bulan
13 Apakah Petugas melakukan pengarsipan secara tertib obat yang diterima
14 Apakah Petugas mendistribusikan obat secara teratur untuk memenuhi
kebutuhan sub unit puskesmas, program, posyandu sesuai dengan
permintaan.
15 Apakah Petugas mendistribusikan obat kepada pasien dengan cara
pemberian obat sesuai resep yang diterima
Jumlah

Compliance Rate (CR) :........................................................................%

.......................................,..............

Pelaksana /Auditor

.....................................................
NIP:.............................................