PENDATAAN PRA LANJUT USIA DAN

LANJUT USIA
Nomor :SOP/V/UKM-USILA/125/5/2016
Terbit ke : 01
DAFT No.Revisi :
Dinkes.Kab. AR UPTD Unit
Tgl. : 02 Mei 2016
Kebumen TILIK Diberlakukan Puskesmas Mirit
Halaman :1

Unit : …………………………………….

Nama petugas : ……………………………………..

Tanggal pelaksanaan : ……………………………………

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menyampaikan surat
pemberitahuan ke desa
2. Apakah kader melakukan pendataan
3. Apakah kader melaporkan hasil pendataan ke
puskesmas
4. Apakah petugas melakukan rekapitulasi hasil
pendataan
5. Apakah petugas melakukan pencatatan dan
pelaporan
Compliance rate (CR)

: Jumlah Ya
X100%
(Jumlah Ya + Tidak)
: .....................................%

Mirit, .......................

Pelaksana/Auditor

(.............................)