MUSYAWARAH MASYARAKAT

DESA (MMD)
No.Dok :

DAFTAR No.Rev :
TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/1
UPT dr. NUNUN AGUNG L
PUSKESMAS Penata Tk. I
GONDANG NIP. 19670620 199603 1 004

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO. KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah petugas menyiapkan alat dan
1.
bahan?
Apakah Kepala Desa membuka
2.
acara MMD?
Apakah Bidan Desa/ Perawat Desa
3. menyajikan masalah kesehatan yang
ada di desa?
Apakah Kepala Desa dan Peserta
4. MMD menentukan prioritas masalah
dan rencana tindak lanjut?
Apakah Bidan/ Perawat Desa
5. melaporkan hasil MMD ke
Penanggung Jawab UKM?
JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : x 100% = ........

Mojokerto, ……………………….
Pelaksana / Auditor

( )