MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

No. Kode :

Terbitan :
Daftar
Tilik No. Revisi :
Dinas Kesehatan Tanggal UPT Puskesmas Kopo
Kabupaten Serang : Kecamatan Kopo
Mulai Berlaku
Halaman : 1/2

Unit : ………………………………………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah penanggung jawab upaya promosi kesehatan berkoordinasi
1 dengan desa dan ketua untuk penjadwalkan kegiatan MMD ?

Apakah penanggung jawab promkes membuat surat pemberitahuan

2 ke desa mengenai pelaksanaan MMD sesuai dengan kesepakatan

jadwal yang telah dibuat ?

Apakah kepala desa membuat undangan MMD ke Puskesmas, ke

3 desa/ kelurahan, kader, PKK dan Camat ?

4 Apakah petugas menyiapkan bahan hasil analisa SMD ?

Apakah petugas menyiapkan persiapan pertemuan (Susunan acara,

5 tempat, konsumsi, ATK, transportasi) ?

Apakah kepala desa menguraikan tujuan MMD dan menghimbau

6 seluruh peserta agar aktif mengemukakan pendapat dan pengalaman

sehingga membantu pemecahan masalah yang dihadapi bersama ?

Apakah kepala desa menentukan dan menetapkan prioritas masalah

7 kesehatan atas dasar pengenalan kesehatan dan hasil SMD

dilanjutkan dengan rekomendasi teknis dari petugas kesehatan ?

Apakah petugas menggali dan menemukan kenali potensi yang ada

8 dimasyarakat untuk memecahkan masalah yang dihadapi ?

Apakah kepala desa menyusun rencana kerja penanggulangan

9 masalah kesehatan ?

Apakah kepala desa menyimpulkan hasil MMD berupa penegasan

10 tentang rencana kerja ?

11 Apakah petugas menutup acara ?

Jumlah
CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

………….…………….