PEMICUAN MASYARAKAT DALAM BER PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
UPTD Tgl. Mulai Berlaku :
PUSKESMAS Halaman :1/2
PIMPING

Unit : …………………………………………………….
Nama Petugas : …………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………….

Tidak
No Nama Kegiatan Ya Tidak
Berlaku (TB)
1. Apakah Petugas promkes berkoordinasi dengan TP PKK
Desa, Desa Siaga, Perawat /bidan desa dan kader
Posyandu yang telah terlatih tentang rencana pendataan
dan menjelaskan bagaimana cara penulisan pada
kuesioner PHBS?
2. Apakah Petugas membagi kuesioner kepada
Perawat/bidan Desa sesuai dengan jumlah sasaran
masing-masing desa, untuk kemudian oleh Perawat
Desa diserahkan kepada kader untuk pendataan?
3. Apakah TP PKK Desa, Desa Siaga dan Kader posyandu
melaksanakan pengumpulan data dengan cara
mengunjungi rumah tangga di wilayah masing-masing
sesuai dengan pembagian wilayah posyandu?
4. Apakah TP PKK Desa, Desa Siaga dan Kader
melakukan wawancara pada KK/Istri dan observasi
kondisi lingkungan/rumah?
5. Apakah Kader melakukan pencatatan hasil
wawancara/observasi dalam kuesioner yang di bawa
secara cermat?
6. Apakah Data hasil pendataan dipegang kader pendata,
hasil pendataan di serahkan oleh kader posyandu kepada
Perawat/bidan Desa dan selanjutnya diserahkan kepada
petugas Promkes?
7. Apakah Petugas Promkes merekap hasil pendataan?
8. Apakah Petugas mempublikasikan hasil pendataan di
Desa dan Puskesmas?
9. Apakah Dari hasil pendataan tersebut, menjalin
kemitraan bersama semua lintas program dan lintas
sektor yang hadir menentukan prioritas masalah yang
ditangani?
10. Apakah Selanjutnya menetapkan rencana tindak lanjut
berupa penetapan dukungan kebijakan, pembinaan
rumah tangga yang bermasalah PHBS, pergerakan
Masyarakat dalam peningkatan ber PHBS dan dukungan
kemitraan?
11. Apakah Petugas promkes Bersama Perawat/bidan Desa
dan kader melakukan pemantauan hasil tindak lanjut,
serta melakukan evaluasi Tingkat keberhasilan
program?
12. Apakah Petugas promkes Bersama Perawat/bidan Desa
dan kader menentukan rencana tindak lanjut hasil dari
pemantauan dan evaluasi tersebut?

CR : ………. %
Karang Agung, …………….. 2023
Pelaksana / Auditor

………………………..
NIP. ………………….

2/2