Akreditasi Puskesmas .2016 Puskesmas Bulu.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN
PROGRAM UPAYA
No Dokumen : 001 /SPO/IV/2016

No Revisi :
DT Tanggal Terbit : 10 Januari 2016
UPT PUSKESMAS BULU
Halaman : 1-2
Kepala Puskesmas
PEMERINTAH dr. Ismailiati Oksuharyani
DAERAH NIP. 19771030 200501 2 008
KABUPATEN
REMBANG

DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas melaksanakan konsulatasi Kepada Kepala

Puseksmas?
2 Apakah Penanggung Jawab UKM membagi tugas dengan
pelaksana UKM?
3 Apakah Petugas menyiapkan administrasi untuk survey?
Surat tugas, Buku Kegiatan dan instrument survey
4 Apakah Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan
maksud dan tujuan?
5 Apakah Petugas membagikan kuesioner dan alat tulis?

6 Apakah Petugas menjelaskan maksud dari pertanyaan

yang ada di kuesioner?
7 Apakah Petugas mempersilahkan sasaran untuk mengisi
kuesioner yang telah dibagikan?
8 Apakah Petugas meminta kembali kuesioner yang telah
diisi?
9 Apakah Petugas merekap hasil survey dari kuesioner
yang telah diisi oleh sasaran?
10 Apakah Petugas menganalisa hasil survey?

1
 Akreditasi Puskesmas .2016 Puskesmas Bulu.

Apakah Petugas melakukan identifikasi dari hasil analisis

survey?
Apakah Petugas melaksanakan rapat persiapan
pertemuan Lintas Program dan Lintas Sektoral?
Apakah Petugas membuat undangan untuk Lintas
Program dan Lintas Sektoral?
Apakah Petugas memberikan undangan kepada sasaran?

Apakah Petugas melaksanakan pertemuan?

Apakah Petugas menerima masukan dari Linprog dan

Linsek?
Apakah Petugas merekapa hasil masukan ?

Apakah Petugas mengidentifikasi hasil temu muka?

CR:................%
Bulu,………………
Pelaksana/Auditor

………………………