Nomor C/SPO/418/2017

Revisi Ke 0
Berlaku 1 Maret 2017
Tgl

Standard Operasional Prosedure (SOP)

PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Puledagel

Sri Miningsih, S.Kep. Ners

NIP: 19720818 199503 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS PULEDAGEL

JL. Raya Seso – Sayuran Km 4 Jepon,Telepon
(0296)5300862
Email: puledagelpuskesmas@yahoo.co.id, Kode Pos 58261

0
 PEMBERIAN IMUNISASI
POLIO
No. Dokumen :
C/SPO/418/2017
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
1 Maret 2017
Halaman : 1-2

UPT PUSKESMAS Sri Miningsih, S.Kep. Ners

NIP: 19720818 199503 2 003
PULEDAGEL

1.Pengertian Memberikan imunisasi polio kepada bayi (usia 0-11 bulan ) untuk
mencegah terjadinya penyakit polio pada anak

2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian imunisasi

Polio
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Puledagel

Nomor : C/SK/063/2017

Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

4.Referensi Permenkes No 12 tahun 2017

5.Prosedur 1. Petugas menerima catatan medik dari petugas pendaftaran

2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
3. Petugas mempersilakan duduk
4. Petugas menanyakan nama dan alamat pasien
5. Petugas menanyakan keluhan pasien
6. Petugas melakukan scraning pada pasien sesuai form catatan
medik
7. Petugas mempersilahkan keluarga untuk tanda tangan
persetujuan dilakukan imunisasi.
8. Petugas memakai sarung tangan
9. Petugas memastikan vaksin dalam kondisi VVM A/B, tidak
kedaluwarsa.
10. Petugas membuka tutup vaksin dengan pincet dan membuang
tutup vaksin ke dalam plastik sampah yang disediakan
11. Petugas mengambil dan membuka kemasan pipet polio (droper)
dan membuang kemasan ke dalam plastic sampah
12. Petugas memasang pipet pada botol vaksin
1
 13. Petugas mengatur posisi bayi/anak menengadah dengan mulut
terbuka
14. Petugas meneteskan vaksin polio 2 tetes ke mulut bayi/anak
15. Petugas memastikan vaksin yang telah diberikan sudah ditelan
oleh bayi
16. Petugas mengulangi meneteskan kembali 2 tetes vaksin polio
Jika bayi tersebut memuntahkan
17. Petugas memberi obat pamol sesuai dosis
18. Petugas menganjurkan Ibu bayi untuk menunggu di tempat
sekitar 30 menit guna memantau kemungkinan terjadinya efek
samping
19. Petugas mencatat dalam buku KIA, buku bantu imunisasi, dan
kohort
20. Petugas mencuci tangan

6.Unit Terkait 1. Ruang KIA/ KB

2. Apotek

7.Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

2
 DAFTAR TILIK
PEMBERIAN IMUNISASI POLIO
Unit : ............................................................................................................
Nama Petugas : ............................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...........................................................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan :
1 - Vaksin carrier dan coolpack cair dingin
- Vaksin Polio
- Pipet Polio
- Pamol
- Anavilactik kit
- Alat tulis
- Buku kohort bayi, kohort ibu, buku bantu
imunisasi
- Format KIPI
- Sabun,
- Kantong plastic sampah, safety box
- Pincet
2. Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun
2
3. Apakah Petugas melakukan scraning pada setiap sasaran
2 meliputi umur, riwayat imunisasi sebelumnya, KIPI yang
pernah dialami, riwayat penyakit dan keadaan kesehatan
saat ini.
4. Apakah Petugas memastikan vaksin dalam kondisi VVM
3 A/B, tidak beku dan tidak kedaluwarsa.
5. Apakah Petugas membuka tutup vaksin dengan
4 menggunakan Pinset dan membuang tutup vaksin ke
dalam plastik sampah yang disediakan
6. Apakah Petugas meminta inform consent sebagai tanda
5 persetujuan keluarga untuk dilakukan imunisasi.
7. Apakah Petugas membuka tutup vaksin dengan
6 menggunakan pinset dan membuang tutup vaksin dalam
plastic sampah.
8 Apakah Petugas mengambil dan membuka kemasan pipet
polio (droper) dan membuang kemasan ke dalam plastic
sampah
9 Apakah Petugas memasang pipet pada botol vaksin
10 Apakah Petugas mengatur posisi bayi/anak menengadah
dengan mulut terbuka

1
 1. Petugas meneteskan vaksin polio 2 tetes ke mulut
bayi/anak
2. Pastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh
bayi/anak yang diimunisasi
3. Jika langsung dimuntahkan oleh bayi/anak, ulangi
lagi penetesannya dengan dosis yang sama.
4. Petugas memberi obat pamol sesuai dosis
5. Petugas menganjurkan Ibu bayi untuk menunggu di
tempat sekitar 30 menit guna memantau
kemungkinan terjadinya efek samping
6. Petugas mencatat dalam buku KIA, buku bantu
imunisasi, dan kohort
7. Petugas mencuci tangan

11 Apakah Petugas meneteskan vaksin polio 2 tetes ke mulut

bayi/anak
12 Apakah memastikan vaksin yang telah diberikan ditelan
oleh bayi/anak yang diimunisasi
13 Apakah petugas mengulangi lagi penetesannya dengan
dosis yang sama. Jika bayi memuntahkan
14 Apakah Petugas memberi obat pamol sesuai dosis
15 Apakah Petugas menganjurkan Ibu bayi untuk menunggu
di tempat sekitar 30 menit guna memantau kemungkinan
terjadinya efek samping
16 Apakah Petugas mencatat dalam buku KIA, buku bantu
imunisasi, dan kohort
17 Apakah Petugas mencuci tangan
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..…
Pelaksana / Auditor

…………………………….....
NIP:………………..................

2
4
5