PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT dr.Liza Restiana
PUSKESMAS NIP.198408212012112001
CIDERUM
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin polio pada bayi umur (0-11 bulan)
pada imunisasi rutin dan umur 0-59 bulan saat PIN.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian imunisasi polio agar anak mempunyai
daya tahan terhadap penyakit polio.
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur 1. Pinset/Gunting keci
2. Vaksin Polio
3. Pipet Polio
6 Langkah – 1. Petugas mencuci tangan
langkah 2. Petugas memakai APD level 2
3. Petugas Memastikan Vaksin polio dalam keadaan baik
(Perhatikan nomor, kadaluarsa dan VVM/Vaksin Vial Monitor)
4. Buka tutup vaksin dengan menggunakan pinset/gunting kecil
5. Pasang pipet diatas botol vaksin.
6. Letakkan anak pada posisi senyaman mungkin.
7. Buka mulut anak dan teteskan vaksin polio sebanyak 2 tetes.
8. Pastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh anak yang di
imunisasi.
9. Jika dimuntahkan atau dikeluarkan oleh anak, ulangi lagi
penetesannya.
10. Saat meneteskan vaksin ke mulut, agar vaksin tetap dalam
kondisi steril.
11. Rapikan alat.
7 Bagan Alur
Mencuci tangan

Memastikan vaksin dalam keadaan baik .

Posisikan anak senyaman mungkin

Teteskan vaksin sebanyak 2 tetes pada

mulut anak

Pastikan vaksin telah ditelan oleh anak

Jika vaksin dimuntahkan atau

dikeluarkan berikan ulang

Rapihkan alat dan cuci tangan

8 Hal yang perlu Observasi pasien 5-15 menit setelah diberikan imunisasi polio.
diperhatikan
9 Unit terkait Bidan Desa

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan

11 Rekaman
Historis NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI
POLIO

UPT PUSKESMAS dr.Liza Restiana

CIDERUM NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas Memastikan Vaksin polio dalam keadaan baik

(Perhatikan nomor, kadaluarsa dan VVM/Vaksin Vial Monitor) ?

4 Apakah Petugas Buka tutup vaksin dengan menggunakan

pinset/gunting kecil ?
 5 Apakah Petugas Pasang pipet diatas botol vaksin ?

6 Apakah Petugas Letakkan anak pada posisi senyaman mungkin ?

7 Apakah Pertugas Buka mulut anak dan teteskan vaksin polio

sebanyak 2 tetes ?

8 Apakah Petugas Pastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh

anak yang di imunisasi ?

9 Apakah Petugas Merapikan alat?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................

PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr.Liza Restiana
PUSKESMAS
NIP.198408212012112001
CIDERUM
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin campak pada bayi umur 9-11 bulan
untuk imunisasi rutin dan umur 15-36 bulan saat booster.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian Vaksin campak agar anak mempunyai
daya tahan terhadap penyakit campak.
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur Alat :
1. Pinset
2. Dispossible Spuit 5 cc
3. Dispossible Spuit 0,5 cc
Bahan :
 1. Vaksin
2. Pelarut vaksin
3. Kapas
4. Air hangat
6 Langkah – 1. Petugas mencuci tangan.
langkah 2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Pastikan vaksin dalam keadaan baik (no. Back/exp/VVM).
4. Buka tutup vaksin dengan pinset.
5. Larutkan vaksin dengan pelarut yang sudah ada dengan dispossible
spuit 5 cc.
6. Ambil 0,5 cc vaksin campak yang telah dilarutkan tadi.
7. Bersihkan lengan kiri bagian atas anak dengan kapas yang telah
dibasahi air bersih dan hangat.
8. Suntikkan vaksin secara subcuttan.
9. Rapikan alat
7 Bagan Alur
Cuci tangan dan memastikan Vaksin dalam
keadaan baik

Siapkan vaksin masukkan kedalam spuit

Bersihkan lengan kiri atas anak dengan kapas

yang telah dibasahi air hangat.

Berikan vaksin secara subcuttan

Setelah selesai, rapihkan alat dan cuci tangan

8 Hal yang 1. Observasi pasien 5-15 menit setelah diimunisasi.

perlu 2. Sebelum menekan reservoir (Gelembung vaksin) pastikan tidak ada
diperhatikan darah yang keluar.
3. Jangan sekali-kali menyuntikkan vaksin ketika ada darah yang
keluar dari tempat yang akan dilakukan penyuntikkan.
9 Unit terkait
Unit KIA

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan

11 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI
CAMPAK

UPT PUSKESMAS dr.Liza Restiana

CIDERUM NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik (no.

Back/exp/VVM) ?

4 Apakah Petugas Buka tutup vaksin dengan menggunakan

pinset/gunting kecil ?

5 Apakah Petugas melarutkan vaksin dengan pelarut yang sudah ada

dengan dispossible spuit 5 cc ?

6 Apakah Petugas mengambil 0,5 cc vaksin campak yang telah

dilarutkan tadi ?

7 Apakah Pertugas bersihkan lengan kiri bagian atas anak dengan

kapas yang telah dibasahi air bersih dan hangat ?

8 Apakah Petugas Suntikkan vaksin secara subcuttan ?

9 Apakah Petugas Merapikan alat?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................
 PEMBERIAN IMUNISASI BCG
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
dr.Liza Restiana
PUSKESMAS
NIP.198408212012112001
CIDERUM
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin BCG pada bayi umur 0-11 bulan.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian Vaksin Bacillus Calmete-Guerin
(BCG) agar anak mempunyai daya tahan terhadap penyakit
Tuberculosis (TBC).
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur Alat :
1. Spuit Dispossible 1 ml
2. Spuit Dispossible 5 ml
Bahan :
1. Vaksin BCG
2. Pelarut vaksin BCG
3. Kapas
5. Air hangat
6 Langkah – 1. Petugas mencuci tangan.
langkah 2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Pastikan vaksin, pelarut dan spuit yang digunakan dalam kondisi
baik.
4. Larutkan vaksin BCG dengan pelarut BCG dengan spuit 5 ml.
5. Pastikan anak belum pernah diberi BCG dengan menanyakan pada
orang tua anak tersebut
6. Ambil 0,05 cc vaksin BCG yang sudah dilarutkan dengan spuit 1 ml.
7. Bersihkan lengan atas bayi dengan kapas yang telah dibasuhiair
hangat.
8. Suntikkan vaksin sepertiga lengan kanan atas (Insertio Musculus
Deltoideus
9. Merapikan alat
7 Bagan Alur
Petugas mencuci tangan dan memastikan Vaksin
BCG dengan pelarut BCG dan spuit dalam
keadaan baik .

Larutkan Vaksin BCG dengan pelarut BCG

masukkan ke dalam spuit.

Bereskan alat dan cuci tangan

 Memastikan anak belum mendapat BCG

Berikan Vaksin dengan cara menyuntikkan pada

sepertiga lengan akanan secara IC

8 Hal yang Observasi pasien 5-15 menit setelah Vaksin diberikan

perlu
diperhatikan
9 Unit terkait
Unit KIA

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan

11 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI
BCG

UPT PUSKESMAS dr.Liza Restiana

CIDERUM NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas Memastikan vaksin, pelarut dan spuit yang

digunakan dalam kondisi baik ?

4 Apakah Petugas Melarutkan vaksin BCG dengan pelarut BCG

dengan spuit 5 ml ?

5 Apakah Petugas Memastikan anak belum pernah diberi BCG dengan

menanyakan pada orang tua anak tersebut ?

6 Apakah Petugas mengambil 0,05 cc vaksin BCG yang sudah

dilarutkan dengan spuit 1 ml ?

7 Apakah Pertugas membersihkan lengan atas bayi dengan kapas yang

telah dibasuhiair hangat ?

8 Apakah Petugas menyuntikkan vaksin sepertiga lengan kanan atas

(Insertio Musculus Deltoideus ?

9 Apakah Petugas Merapikan alat?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................
 PELAPORAN KIPI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
dr.Liza Restiana
CIDERUM
NIP.198408212012112001

1 Pengertian Suatu tindakan pelayanan yang dilakukan untuk melaporkan saat ada
kejadian kasus KIPI.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pelayanan yang dilakukan untuk melaporkan saat
ada kejadian kasus KIPI.
3 Kebijakan
4 Referensi Petunjuk teknis kampanye imunisasi campak tahun 2006, subdit
imunisasi, Departemen Kesehatan RI
5 Prosedur 1. KIPI non serius :
a. Puskesmas : Formulir KIPI non serius
b. Kabupaten / Kota dan Provinsi : EPI Info
2. KIPI serius :
a. Formulir KIPI serius
b. Formulir Investigasi/Otopsi Verbal
6 Langkah – Tahapan
langkah 1. KIPI non serius :
a. Puskesmas
1) Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap tempat
pelayanan imunisasi dengan menggunakan formulir KIPI non
serius.
2) Laporkan rekapitulasi tersebut ke Kabupaten / Kota setiap
tanggal 5 bersamaan dengan laporan bulanan rutin cakupan
imunisasi.
b. Kabupaten/Kota
1) Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap Puskesmas
2) Masukkan rekapitulasi tersebut ke dalam program EPI info
3) Laporkan ke Provinsi setiap tanggal 10 bersamaan dengan
laporan bulanan rutin cakupan imunisasi.
c. Provinsi
1) Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dalam EPI info dari setiap
Kabupaten/Kota
2) Laporkan ke pusat setiap tanggal 15 bersamaan dengan
laporan bulanan rutin cakupan imunisasi
 3) Bila diperlukan, lakukan analisa dari laporan KIPI yang
diterima (misalnya apabila terdapat perubahan pola KIPI
berdasarkan lokasi dan waktu) dan kemudian laporkan
hasilnya.

2.KIPI Serius
a. Lakukan laporan sementara via telepon secara berjenjang dalam
waktu 24 jam setelah laporan KIPI serius diterima (mulai dari
penerimaan laporan-kepala puskesmas/koordinator imunisasi
puskesmas-seksi imunisasiDinkes Kabupaten/Kota-seksi
imunisasi dinkes provinsi-subdit imunisasi kemkes RI)
b. Lakukan pelacakan oleh tim pelacakan
c. Lengkapi laporan KIPI serius dan formulir investigasi
d. Lakukan koordinator dengan komda PP-KIPI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi
lapangan laporan KIPI tersebut
e. Membuat kesimpulan hasil pelacakan
f. Lakukan penilaian pelayanan imunisasi
g. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur
h. Mengirimkan laporan hasil pelacakan tersebut ke Subdit
Imunisasi Kemkes RI sebagai bahan kajian kausalitas yang akan
dilakukan oleh Komnas PP-KIPI
7 Hal yang 1. KIPI non serius : setiap bulan bersamaan dengan waktu pelaporan
perlu laporan rutin cakupan imunisasi.
diperhatikan 2. KIPI serius : laporan dibuat secepatnya sehingga pelacakan segera
dapat dilakukan kurun waktu pelaporan mengacu pada tabel di
bawah ini. Pada keadaan tertentu, laporan satu kasus KIPI dapat
dilaporkan beberapa kali sampai didapatkan kesimpulan akhir.
8 Unit terkait
Ruangan KIA

Dokumen 1. Rekam medis

9 Terkait 3. Buku pencatatan kasus KIPI

10 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 JAMINAN PEMBIAYAAN KIPI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
dr.Liza Restiana
CIDERUM
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan pelayanan yang dilakukan untuk jaminan pembiayaan
KIPI.
2 Tujuan Suatu tindakan pelayanan yang dilakukan untuk jaminan pembiayaan
KIPI.
3 Kebijakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 tahun 2013.
4 Referensi Petunjuk teknis kampanye imunisasi campak tahun 2006, subdit
imunisasi diktorat epim dan kesma, diktorat jendral PP dan PL
Departemen Kesehatan RI
5 Prosedur 1. Surat keterangan rawat
2. Formulir KIPI
6 Langkah –
langkah 1. Tahapan :
a. Tentukan apakah pasien memiliki jaminan pembiayaan
kesehatan
b. Bila ada, pembiayaan KIPI mengacu pada jaminan tersebut.
c. Bila tidak ada, lakukan koordinasi dengan pengelola program
imunisasi dan yankes di dinkes kabupaten/kota atau dinkes
provinsi, agar memuat surat permohonan jaminan pembiayaan
KIPI, yang ditujukan kepada direktur bina upaya kesehatan
rujukan Kemenkes RI, ditembuskan kepada Ka Subdit RSU
publik dan Ka Subdit Imunisasi.

7 Hal yang
perlu
diperhatikan
8 Unit terkait

Dokumen
Catatan pengambilan vaksin
9 Terkait
10 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMELIHARAAN LEMARI ES
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan dalam memelihara lemari es vaksin untuk menjaga
kualitas daya kerja sehingga vaksin tidak rusak dan dalam kondisi baik.
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pemeliharaan lemari es vaksin.
3 Kebijakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 tahun 2013.
4 Referensi Buku acuan vaksin dan cold chain untuk puskesmas, direktorat jendral
PP-PL Kementrian Kesehatan RI.
5 Prosedur 1. Pulpen
2. Obeng
3. Kuas lembut/spon busa
4. Lap kering, sabun
6 Langkah – Cara melakukan pemeliharaan lemari es :
langkah 1. Pemeliharaan harian
a. Lakukan pengecekan suhu dengan menggunakan thermometer
atau alat pemantau suhu digital setiap pagi dan sore, termasuk
hari libur.
b. Periksa apakah terjadi bunga es dan periksa ketebalan bunga es
apabila bunga es lebih dari 0,5 cm lakukan defrosing. Sesuai
dengan SOP defrosing
c. Lakukan pencatatan langsung setelah pengecekan suhu pada
kartu pencatatan suhu setiap pagi dan sore.

2. Pemeliharaan mingguan
a. Periksa steker jangan sampai kendor, bila kendor kencangkan
baut dengan obeng
b. Perhatikan adanya tanda-tanda steker hangus dengan melihat
perubahan warna pada steker, jika itu terjadi gantilah steker
dengan yang baru
c. Sebelum membersihkan badan lemari es cabut steker terlebih
dahulu agar tidak terjadi konsleting
d. Bersihkan seluruh badan lemari es dengan menggunakan lap
basah, kuas yang lembut/spon busa dan sabun
e. Keringkan kembali badan lemari es dengan lap kering
f. Selama membersihkan lemari es jangan membuka pintu lemari
 es untuk menjaga suhu tetap 2-8 ⁰C
g. Colokkan kembali steker setelah selesai
h. Catat kegiatan pemeliharaan mingguan pada kartu pemeliharaan
lemari es

3. Pemeliharaan bulan
a. Sehari sebelum pemeliharaan bulanan, kondisikan cool pack
(kotak dingin cair), vaksin carrier atau cold box
b. Pindahkan vaksin ke dalam vaksin carrier atau cold box yang
telah berisi cool pack (kotak dingin cair)
c. Cabut steker untuk melakukan defrosting, sesuai dengan SOP
defrosting
d. Lakukan pembersihan kondensor, pada model terbuka gunakan
sikat yang lembut atau dengan tekanan udara, pada model
tertutup tidak perlu dilakukan pembersihan.
e. Periksa kerapatan pintu menggunakan selembar kertas, bila
kertas sulit ditarik berarti karet pintu masih baik, sebaliknya bila
kertas mudah ditarik berarti karet pintu sudah mengeras dan beri
bedak,
f. Bila ditemukan baut kendor pada engsel pintu kencangkan
dengan menggunakan obeng.
g. Colokkan kembali steker setelah selesai
i. Setelah suhu mencapai 2-8 ⁰C, susun kembali vaksin kedalam
lemari es.
7 Hal yang
perlu
diperhatikan
8 Unit terkait

Dokumen Buku Suhu

9 Terkait
10 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI
PENTAVALENT ( DPT – HB – HIB )
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin pentavalent (DPT-HB-HIB)
2 Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian vaksin pentavalent( DPT-HB-HIB)
agar anak mendapat daya tahan terhadap penyakit Difteri, Pertusis,
Tetanus, Hepatitis B, dan HIB (Haemofilus influenzae Type B)
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur Alat
1. Spuit 0,5 ml
Bahan
1. Vaksin Pentavalent
2. Kapas
3. Air Hangat
6 Langkah – 1. Petugas mencuci tangan
langkah 2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Pastikan Vaksin dan Spuit dispossible yang digunakan dalam
kondisi baik
4. Jelaskan pada orang tua tindakan yang akan dilakukan dan
manfaatnya
5. Ambil 0,5 cc Vaksin Pentavalent dengan Spuit 0,5 cc Dispossible
6. Bersihkan 1/3 paha luar anak dengan kapas air hangat.
7. Suntikan secara Intra Muscular (IM)
8. Rapikan Alat
7 Bagan Alur
Pasian mencuci tangan

Pastikan Vaksin dan Spuit dalam keadaan baik

Jelaskan manfaat dan tindakan yang akan

dilakukan

Masukkan Vaksin Kedalam Spuit

Berikan Vaksin dengan cara menyuntikkan s ecara IM

pada 1/3 pada luar anak

Pastikan Vaksin dan Spuit dalam keadaan baik

8 Hal yang 1. Observasi pasien 5-15 menit anak setelah Vaksin diberikan.
perlu 2. Berikan antipiretik untuk mencegah panas
diperhatikan 3. Jarak antara penyuntikan Pentavalent yang pertama dan
selanjutnya minimal 4 minggu dan pasien dalam kondisi sehat.
9 Unit terkait
KIA

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan
11 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI
PENTAVALENT

( DPT – HB – HIB )

UPT PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas Memastikan Vaksin dan Spuit dispossible yang

digunakan dalam kondisi baik ?

4 Apakah Petugas Menjelaskan pada orang tua tindakan yang akan

dilakukan dan manfaatnya ?

5 Apakah Petugas mengambil 0,5 cc Vaksin Pentavalent dengan Spuit

0,5 cc Dispossible ?

6 Apakah Petugas membersihkan 1/3 paha luar anak dengan kapas air
hangat ?

7 Apakah Pertugas menyuntikan secara Intra Muscular (IM) ?

8 Apakah Petugas Merapikan alat?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................
 PEMBERIAN IMUNISASI TT
( TETANUS TOXOID )
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin TT (Tetanus Toxoid) kepada Calon
Pengantin dan ibu hamil dan WUS.
2 Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan suntikan TT untuk memberikan
kekebalan ektif terhadap penyakit tetanus
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur Alat
a. Spuit 0,5 ml
Bahan
a. Vaksin Pentavalent
b. Kapas
c. Air Hangat
6 Langkah – 1. Petugas mencuci tangan
langkah 2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Pastikan Vaksin dan Spuit dispossible yang digunakan dalam
kondisi baik
4. Buka Tutup Vaksin dengan pinset
5. Ambil 0,5 cc Vaksin TT dengan spuit 0,5 cc Dispossible.
6. Bersihkan lengan kiri bagian atas pasien dengan kapas dan air
hangat bersih
7. Suntikkan Vasin secara Intra Muscular (IM)
8. Rapihkan alat
7 Bagan Alur
Pasien mencuci tangan

Pastikan Vaksin dan Spuit dalam keadaan baik

Jelaskan manfaat dan tindakan yang akan

dilakukan

Masukkan Vaksin Kedalam Spuit

Berikan Vaksin dengan cara menyuntikkan secara IM

pada lengan kiri bagian atas

Rapihkan alat dan cuci tangan

8 Hal yang 1. Observasi pasien 5-15 menit anak setelah Vaksin diberikan.
perlu 2. Berikan antipiretik untuk mencegah panas
diperhatikan 3. Jarak antara penyuntikan Pentavalent yang pertama dan selanjutnya
minimal 4 minggu dan pasien dalam kondisi sehat.
9 Unit terkait
KIA

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan

11 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI TT
( TETANUS TOXOID )

UPT PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas Memastikan Vaksin dan Spuit dispossible yang

digunakan dalam kondisi baik ?

4 Apakah Petugas Menjelaskan pada orang tua tindakan yang akan

dilakukan dan manfaatnya ?

5 Apakah Petugas mengambil 0,5 cc Vaksin TT dengan spuit 0,5 cc

Dispossible ?

6 Apakah Petugas membersihkan lengan kiri bagian atas pasien dengan

kapas dan air hangat bersih ?

7 Apakah Pertugas menyuntikan secara Intra Muscular (IM) ?

8 Apakah Petugas Merapikan alat?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................
 PEMBERIAN IMUNISASI HB0
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan pemberian vaksin Hepatitis B pada bai baru lahir 0-7
hari.
2 Tujuan Memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit yang disebabkan oleh
Virus Hepatitis B.
3 Kebijakan
4 Referensi 1. Kemenkes No. 75 th. 2014 tentang Puskesmas
2. SOP Penyelenggaraan Imunisasi, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tahun 2012
5 Prosedur Alat
a. Sarung tangan
b. Alat Suntik Prefililed Injection Device (PID), jenis alat suntik
yang telahberisi vaksin tunggal dari pabriknya berisi vaksin
Hepatitis B 0,5 ml
Bahan
a. Kapas
b. Air Panas
6 Langkah – Persiapan
langkah 1. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa bayinya akan diberikan
vaksin hepatitis B dengan cara disuntik.
2. Posisikan bayi telentang.
Pelaksanaan
1. Patugas memakai APD level 2
2. Keluarkan PID dari kemasan.
3. Dorong dan tekan dengan ceat penutup jarum kedalam post.
4. Jarak anatara penutup jarum dengan post akan hilang dan terasa
ada klik.
5. Oleskan kapas air hangat di 1/3 paha luar bayi sebelah kanan.
6. Pegang paha bayi sebelah kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk.
7. Keluarkan penutup jarum.
8. Pegang PID pada post dan suntikkan jarum dengan sudut 90° di
1/3 paha luar bayi sebelah kanan.
 9. Tekan reservoir (Gelembung Vaksin) untuk mengeluarkan
vaksin.
10. Sesudah reservoir kempes, tarik PID keluar.
11. Tekan dengan kapas, bekas tempat suntikan.
7 Bagan Alur Bagan Alur

Beritahu ibu dan keluarga bayi aka

diberikan vaksin hepatitis B dengan
cara disuntik.

Lalusiapkan vaksin dan PID

Oleskan kapas air hangat pada 1/3 paha luar bayi

sebelah kanan

Lakukan penyuntikan dengan sudut

90º

Tekan dengan kapas bekas tempat suntikan

8 Hal yang 1. Observasi Pasien antara 5 sampai 15 menit setelah imunisasi.

perlu 2. Sebelum menekan reservoir (gelembung vaksin) pastikan tidak
diperhatikan ada darah yang keluar.
3. Jangan sekali-kali menyuntikkan vaksin ketika adadarah yang
keluar dar tempat yang akan dilakukan penyuntikan.
9 Unit terkait
KIA

Dokumen 1. Rekam medis

10 Terkait 2. Catatan tindakan

11 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PEMBERIAN IMUNISASI HB0

UPT PUSKESMAS
CIDERUM
dr.Liza Restiana
NIP. 198408212012112001

Unit : ……………………………………………………………………

Nama Petugas : ……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas memberitahukan ibu dan keluarga bahwa bayinya

1
akan diberikan vaksin hepatitis B dengan cara disuntik ?

2 Apakah Petugas memakai APD level 2 ?

3 Apakah Petugas Keluarkan PID dari kemasan ?

4 Apakah Petugas mendorong dan tekan dengan ceat penutup jarum

kedalam post ?

5 Apakah Petugas menjarak antara penutup jarum dengan post akan

hilang dan terasa ada klik ?

6 Apakah Petugas mengoleskan kapas air hangat di 1/3 paha luar bayi
sebelah kanan ?

7 Apakah Pertugas mengeluarkan penutup jarum ?

8 Apakah Petugas megang PID pada post dan suntikkan jarum dengan
sudut 90° di 1/3 paha luar bayi sebelah kanan?

9 Apakah Petugas menekan reservoir (Gelembung Vaksin) untuk

mengeluarkan vaksin ?

10 Apakah petugas sesudah reservoir kempes, tarik PID keluar ?

11 Apakah petugas menekan dengan kapas, bekas tempat suntikan ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
 Pelaksana / auditor

……………………………………….

NIP: ………………..........................
 PEMBERIAN PENCAIRAN BUNGA
ES
( DESFROSTING )
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan untuk mencairkan bunga es agar lemari es berfungsi
dengan baik sehingga vaksin tidak rusak dan dalam kondisi baik.

2 Tujuan Sebagai acuan dalam tindakan pencairan bunga es (desfrosting)

3 Kebijakan
4 Referensi Buku acuan vaksin dan cold chain untuk puskesmas, direktorat jendral
PP-PL Kementrian Kesehatan RI
5 Prosedur 1. Lap kering
2. Vaksin carrier atau Cold Box
3. Cool Pack
6 Langkah – 1. pencairan bunga es dilakukan minimal 1 bulan sekali atau ketika
langkah bunga es mencapai ketebalan 0,5 cm
2. sehari sebelum pencairan bunga es kondisikan col pack, vaksin
carrier atau cold box
3. pindahkan vaksin delam vaksin carrier atau cold box yang telah
berisi cool pack
4. cabut steker untuk melakukan desfrosting
5. biarkan bunga es mencair sendiri atau siram dengan air hangat
6. setelah bunga es mencair, keringkan bagian dalam lemari es
termasuk evaporator dengan lap kering
7. pasang kembali steker dan tunggu suhu mencapai 2-8°C, tanpa
merubah posisi termostat
8. Setelah suhu mencapai 2-8º C, susun kembali vaksin kedalam
lemari es
7 Hal yang Bunga es terjadi karena sering nya buka tutup, karet sel tidak rapat dan
perlu setting termostat terlalu rendah, hal ini menyebabkan boros listrik,
diperhatikan
8 Unit terkait

Dokumen Catatan pengambilan vaksin

9 Terkait

10 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan
 PELACAKAN KASUS KIPI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
PUSKESMAS
CIDERUM dr.Liza Restiana
NIP.198408212012112001
1 Pengertian Suatu tindakan pelayanan yang dilakukan untuk melacak kasus KIPI.

2 Tujuan Sebagai acuan dalam tindakan pelacakan kasus KIPI

3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Anyar nomor: / / 2016
tentang
4 Referensi Petunjuk teknik kampanye imunisasi campak tahun 2006 Subdit
imunisasi Direktorat Pim dan Kesma Direktorat Jendral PP dan PL
Departemen Kesehatan RI
5 Prosedur 1. Formulir KIPI serius
2. Formulir Investigasi/Otopsi Verbal

6 Langkah – Tahapan
langkah a. Pastikan kebenaran laporan KIPI
b. Laporkan informasi KIPI pasa pimpinan setempat
c. Lakukan penilaian untuk melakukan apakah pelacakan dengan ti
atau tidak
d. Bila diperlukan pelacakan segera lakuakn koordinasi dengan
Tim pelacakan
e. Lakukan pelacakan segera setelah menerima laporan dengan
membawa formulir KIPI serius dan formulir investigasi
f. Kumpulkan data umum
g. Kumpulkan data kejadian penyakit
h. Kumpulkan data penunjangdiagnosa penyakit
i. Kumpulkan data tentang tersangka vaksin
j. Kumpulkan data tentang sasaran yang mendapatkan imunisasi
dari vial yang sama
k. Kumpulkan data orang lain yang tidak mendapatkan imunisasi
dengan penyakit yang sama
l. Kumpulkan data masalah medikolegal
m. Isilah formulir KIPI serius dan formulir investigasi dengan data
yang terkumpul
 n. Lakukan koordinasi denga Komda PP-KPI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi
lapangan laporna KIPi tersebut
o. Membuat kesimpulan hasil pelcakan.
p. Lakukan penilaian pelayan imunisasi
q. Buat saran perbaikan untuk kasus kesalahan prosedur
r. Mengirimkan hasil pelacakan tersebut ke Komnas PP-KIPI
untuk dilakuakn kajian kausalitas.

7 Hal yang 1.Pelacakan dilakukan segera seelah laporan KIPI diterima (baik
perlu melalui lisan, SMS,atau telfon)
diperhatikan 2.Pelacakan dilakukan pada :
a) KIPI serius, yaitu setiap KIPI yang menyebabkan kematian,
rawat inap, atau perpanjang rawat inap, kecacatan yang menetap
atau signifikan, atau yang mengancam kehidupan, dan
b) KIPI yang menimbulkan perhatian serius / rumor pada keluarga
atau masyarakat.
3.Pelacakan dapat diulangi beberapa kali sesuai kebutuhan

8 Unit terkait
Ruangan KIPI

Dokumen
1. Rekam medis
9 Terkait
2. Buku pencatatan KIPI

10 Rekaman
Historis N Yang dirubah Isi perubahan Tanggal Mulai
perubahan O diberlakukan