dr.Liza Restiana
PUSKESMAS
NIP.198408212012112001
CIDERUM
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas Menyapa Klien dengan ramah dan
1 perkenalkan diri anda serta tanyakan tujuan dan
kedatangannya ?
2 Apakah Petugas Memberikan informasi umum tentang KB ?
3 Apakah Petugas memberikan informasi tentang jenis
kontrasepsi yang tersedia dan keuntungan dari masing-
masing jenis kontrasepsi ?
4 Apakah Petugas Menjelaskan bagaimana cara kerja Alkon ?
5 Apakah Petugas menjelaskan efek samping yang umumnya
sering dialami oleh pasien ?
6 Apakah Petugas Memberikan kesempatan bertanya kepada
pasien ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................