PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG PATI
DENGAN
PUSKESMAS SUKOLILO I
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor: 443/KTR/VI-11/1019
Nomor: ……………………….......

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Pati, pada hari Selasa tanggal
Satu Bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas, oleh dan antara :
I. Surmiyati, SKM, MPH, AAK selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pati yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan P. Diponegoro No. 34 Pati, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Sumber
Daya Manusia dan Umum Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
5173/Peg-04/1217 Tahun 2017 tanggal 11 Desember 2017 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KESATU”;
II. ...................................., Kepala Puskesmas......................….… yang
berkedudukan di Jalan…………...............................................dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan …………, oleh karenanya sah
mewakili Ruang Farmasi Puskesmas Kecamatan.............................dengan surat
izin operasional Puskesmas No. ..........................tanggal.................... selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan
oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial;
B. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang memiliki sarana pelayanan kefarmasian
tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker dan untuk melayani
pelayanan obat Program Rujuk Balik.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama
tentang tentang Penyediaan Dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Bagi Peserta
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan) adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar
sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia
Sehat paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi
dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru lahir.
5. Pasien Rujuk Balik adalah Peserta yang terdaftar sebagai peserta Program Rujuk
Balik di Puskemas wilayah PIHAK KEDUA.
6. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas merupakan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
8. Ruang Farmasi adalah unit pelayanan di Puskesmas yang menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.
9. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
10. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan bagi penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan atau
asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama
atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat.
11. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk balik adalah
penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru
 Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan
Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri.
12. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang
disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan
pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau
yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam jaminan
kesehatan nasional.
13. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu
dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
14. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem E-katalog.
15. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit
kronis di Puskesmas sebagai bagian dari pelayanan program rujuk balik.
16. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obat kepada Peserta.
17. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disingkat FPK adalah formulir baku
yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan.
18. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker, baik dalam bentuk
kertas maupun elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi
dan/atau alat kesehatan bagi pasien.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program
Rujuk Balik.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur persyaratan dan ketentuan
dalam pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

(1) Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Perjanjian ini, sebagai berikut :
a. Penyediaan Obat Program Rujuk Balik sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan standar pelayanan kefarmasian.
c. Pemantauan kedisiplinan Peserta dalam mengikuti Program Rujuk Balik.
(2) Uraian ruang lingkup dan prosedur pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

(1) Hak PIHAK KESATU

a. Menerima tagihan dari PIHAK KEDUA atas pelayanan Obat Program Rujuk
Balik kepada Peserta dengan melampirkan dokumen kelengkapan administrasi
klaim sesuai dengan Lampiran II Perjanjian ini;
b. Meminjam dan melihat resep asli Peserta dari PIHAK KEDUA, apabila
diperlukan;
c. Menerima informasi tertulis nama Petugas Ruang Farmasi Puskesmas yang
telah ditunjuk dan ditetapkan sebagai Person In Charge (PIC) Program Rujuk
Balik dan dalam hal terjadi perubahan Apoteker Penanggungjawab Ruang
Farmasi Puskesmas, lokasi atau berhenti operasional dari PIHAK KEDUA;

(2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Membayar tagihan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai hasil verifikasi atas
tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Perjanjian
ini;
b. Menyediakan informasi kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk tata cara
Peserta untuk memperoleh pelayanan obat Program Rujuk Balik;
c. Menyediakan akses sistem informasi pelayanan obat PRB dan memberikan
petunjuk penggunaannya kepada PIHAK KEDUA;
d. Memberikan daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dengan
PIHAK KESATU dimana Peserta terdaftarnya dapat memperoleh pelayanan
obat Program Rujuk Balik oleh PIHAK KEDUA;
e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal
keterlambatan pembayaran non Kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Memberikan Umpan Balik Data Pelaksanaan PRB kepada PIHAK KEDUA
g. Melakukan evaluasi bersama dengan PIHAK KEDUA secara berkala.

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai hasil verifikasi atas
tagihan yang diproses oleh PIHAK KESATU sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini;
b. Memperoleh informasi dari PIHAK KESATU tentang petunjuk tata cara
Peserta untuk memperoleh pelayanan obat Program Rujuk Balik;
c. Memperoleh akses dalam penggunaan sistem informasi pelayanan obat BPJS
Kesehatan dan menerima petunjuk penggunaannya dari PIHAK KESATU;
 d. Menerima daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dengan
PIHAK KESATU dimana Peserta terdaftarnya dapat memperoleh pelayanan
obat Program Rujuk Balik oleh PIHAK KEDUA;
e. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan
pembayaran non Kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Dalam hal keterlambatan pembayaran melampaui tiga bulan sejak pengajuan
klaim yang dibuktikan dengan diterimanya Formulir Pengajuan Klaim secara
lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menghentikan pelayanan PRB
sampai pembayaran diselesaikan.
g. Melakukan dan menerima hasil evaluasi bersama dengan PIHAK KESATU
secara berkala.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melaksanakan Pelayanan Program Rujuk Balik pada hari … jam ….
b. Menyediakan dan memberikan obat Program Rujuk Balik secara cukup dan
lengkap kepada Peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan tetap
berpedoman kepada Fornas dan standar pelayanan farmasi;
c. Mengajukan tagihan kepada PIHAK KESATU dengan melampirkan dokumen
kelengkapan administrasi klaim sesuai dengan Lampiran II Perjanjian ini;
d. Tidak mengenakan iuran biaya/biaya tambahan kepada Peserta JKN sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
e. Memberikan ijin kepada PIHAK KESATU untuk meminjam dan melihat resep
asli Peserta;
f. Menyediakan informasi atas pelayanan obat Program Rujuk Balik kepada
Peserta;
g. Menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU nama Petugas
Ruang Farmasi Puskesmas yang telah ditunjuk dan ditetapkan sebagai Person
In Charge (PIC) Program Rujuk Balik dan dalam hal terjadi perubahan
Apoteker Penanggungjawab Ruang Farmasi Puskesmas, lokasi atau berhenti
operasional.
h. Menyediakan komputer dan jaringan komunikasi data yang sesuai dengan
spesifikasi yang memadai untuk kebutuhan penggunaan sistem informasi
Pelayanan Obat BPJS Kesehatan;

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama
berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik
yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan ijin
tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis
dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang
terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi
tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut.

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
Program Rujuk Balik sebagaimana diatur Perjanjian ini sesuai dengan Lampiran II
Perjanjian.

PASAL 7
KADALUARSA KLAIM OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan;

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 1 (satu) bulan Juni tahun 2019 dan
berakhir pada tanggal 31 (tiga puluh satu) bulan Desember tahun 2020;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,
PARA PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2),
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas
kemampuan PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program
Rujuk Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA
terhadap Perjanjian.
(4) Keputusan untuk memperpanjang Perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing pihak.

PASAL 9
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan Monitoring dan evaluasi oleh Tim
Koordinasi Monitoring Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) , Dinas Kesehatan
dan Organisasi Profesi secara periodik.
(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK KESATU secara
langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 10
WANPRESTASI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b. memungut biaya tambahan kepada Peserta;
c. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini namun
tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).
Maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara tertulis dan
atau sanksi administratif dan atau ketentuan hukum kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran
Perjanjian ini sebagaimana diatur pada Pasal 11 ayat (1) huruf b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan
dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta dan memberikan obat
Fornas kepada non Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi.
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3)
dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa Perjanjian, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran tagihan atas
penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dituangkan dalam
berita acara pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa Perjanjian berakhir, maka
pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening
pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan
Kerugian.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/ atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada pasal 8. Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(7) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
melampaui tiga bulan sejak pengajuan klaim yang dibuktikan dengan diterimanya
Formulilr Pengajuan Klaim secara lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak
memberikan surat peringatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU;
(8) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal
ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA berhak untuk
menghentikan pelayanan PRB sampai pembayaran tagihan diselesaikan.

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK KESATU;
b. Salah satu PIHAK telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak
3 (tiga) kali;
c. Salah satu PIHAK menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan
obat Program Rujuk Balik sebagaimana diatur pada Pasal 11 ayat (3);
d. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama
sebagaimana tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan
khususnya dalam hal ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa
berlakunya atau dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini
berakhir pada tanggal habis masa berlakunya atau pada saat pencabutan ijin
operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah.
e. Salah satu PIHAK melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri
Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
f. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit
oleh Pengadilan;
g. Salah satu PIHAK melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
h. PIHAK KEDUA berhenti operasional yang disebabkan karena kehendaknya
sendiri.
i. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya
yang berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas
gugatan tersebut diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta
menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
 mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya
tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu
30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi atau
pengadilan.
(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK dengan
menunjuk mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini dapat dilakukan sesuai dengan domisili PIHAK yang bersengketa.
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
..................

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(2) Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat
pemberitahuan sebagai berikut:
PIHAK KESATU :
BPJS Kesehatan Kantor Cabang .......
Jl. ………………......
Telp. …………….....
Fax……………….....
Email......................
PIC………………....

PIHAK KEDUA :
PUSKESMAS ……………
Jl. …………………….
Telp. …………………
Fax……………………
Email.......................
PIC……………………
Waktu Pelayanan : Hari :
Jam :

(3) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para
PIHAK apabila:
a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut;
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh
PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
 d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh
PIC dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

........................................ ...................................
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan obat Program Rujuk Balik
bagi peserta Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Rujuk Balik disertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi,
kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya Promotif dan
Preventif dalam penggunaan obat.
3. Pemantauan pengobatan Peserta PRB sebagai upaya untuk memantau
kedisiplinan Peserta dalam pengobatan dan mengkonsumsi obat

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menyerahkan kartu identitas Peserta JKN-KIS atau JKN-KIS digital dan
resep obat PRB beserta hasil pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan sesuai
ketentuan pada Formularium Nasional
2. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan verifikasi terhadap eligibilitas
Peserta PRB melalui aplikasi dan verifikasi resep obat yang berasal dari FKTP
tempat Peserta terdaftar dan pengambilan obat sesuai di Ruang farmasi
Puskesmas yang ditunjuk.
3. Petugas Ruang farmasi Puskesmas melakukan verifikasi resep obat dengan
menggunakan aplikasi pelayanan obat yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.Pemberian obat mengacu pada restriksi yang tercantum dalam
Formularium Nasional. Apabila terdapat pelayanan obat yang melebihi restriksi,
maka biaya obat menjadi beban Instalasi Farmasi Puskesmas
4. Petugas ruang farmasi Puskesmas melakukan koordinasi dengan FKTP dan/atau
FKRTL (PIC PRB) apabila terdapat jenis obat yang tidak terdapat dalam daftar
obat PRB maupun apabila melebihi restriksi.
5. Petugas Ruang farmasi Puskesmas melakukan pengentrian obat yang
diberikan kepada Peserta melalui Aplikasi pelayanan obat yang telah
ditetapkan Ruang Farmasi .
6. Petugas Ruang farmasi Puskesmas memberikan obat Program Rujuk Balik
disertai dengan informasi penggunaan obat kepada Peserta PRB.
7. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat ProgramRujuk Balik dari
Instalasi Farmasi Puskesmas .
8. Ruang farmasi Puskesmas wajib menyimpan bukti penerimaan obat Program
Rujuk Balik yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satukelengkapan
berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
III.PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
1. Medication Therapy Management merupakan suatu rangkaian pelayanan
kefarmasian yang terintegrasi antara Dokter, Apoteker, dan Profesional
Kesehatan lainnya, dengan mengedepankan komunikasi antara Dokter,
Apoteker dengan Pasien/Peserta PRB sehingga diperoleh pengobatan yang
berkualitas, efektif dan tepat guna bagi Peserta PRB. Selain itu Peserta PRB
pada umumnya mengalami poli farmasi dan memiliki lebih dari 1 penyakit
kronis memerlukan pemantauan pengobatan yang ketat.
2. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada Peserta yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan Peserta.
3. Optimalisasi pelayanan kefarmasian oleh Apoteker di Puskesmas melalui
pelaksanaan farmasi klinik merupakan perwujudan standar pelayanan
kefarmasian sesuai ketentuan perundangan yang berlaku sehingga dapat
meningkatkan kualitas pelayanan Apotek dan meningkatkan kedisiplinan
Peserta dalam melakukan pengobatan dan mengkonsumsi obat secara rutin.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan program rujuk balik bagi Peserta JKN-KIS,
diperlukan komunikasi yang efektif antara Dokter, Apoteker, Profesional
Kesehatan lain serta Peserta dalam melakukan pemantauan pengobatan bagi
Peserta PRB.
5. Pelayanan obat di Puskesmas dilakukan oleh Apoteker dan dapat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin
Praktik di ruang farmasi Puskesmas
6. Ruang farmasi Puskesmas PRB wajib menjamin ketersediaan obat PRB untuk
peserta PRB serta menyiapkan obat PRB sebelum peserta berkunjung
berdasarkan data luaran aplikasi atau data Peserta PRB yang telah dilakukan
mapping atau data potensi peserta PRB berkunjung berdasarkan utilisasi dari
Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
7. Pelayanan obat program rujuk balik mengacu pada daftar, restriksi dan
peresepan maksimal obat program rujuk balik sesuai Formularium Nasional
yang berlaku. Jenis obat rujuk balik pada Formularium Nasional terdapat tanda
“bintang” (*) setelah nama obat
8. Ketentuan Pelayanan PRB berbasis MTM
9. Untuk mempermudah akses peserta dan meningkatkan pelayanan, penyerahan
obat dapat dilakukan di FKTP melalui mekanisme penyerahan dan edukasi
penggunaan obat dari Apoteker kepada Peserta PRB maupun deliveryobat oleh
Apoteker ke rumah peserta dengan tetap mengedepankan pemberian informasi
penggunaan obat yang komprehensif sesuai standar pelayanan kefarmasian
yang berlaku.
10. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan kontak aktif ke peserta PRB untuk
memastikan kontinuitas pelayanan peserta PRB yang komprehensif.
11. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan pemantauan harian serta persiapan
pengobatan dan MTM peserta PRB yang akan berkunjung ke ruang farmasi
Puskesmas PRB berdasarkan data luaran aplikasi.
12. Ruang farmasi PRB menyelenggarakan pelayanan farmasi klinik berupa:
1) Pengkajian Resep
Kegiatan pengkajian resep meliputi:
a) Melakukan kegiatan administratif berupa pendataan nama Peserta,
Usia, Jenis Kelamin, Berat Badan
b) Mengkaji sediaan farmasetik
c) Mengkaji pertimbangan klinis terhadap jenis obat yang ada dalam
resep.
2) Dispensing
Melakukan penyiapan obat sesuai permintaan resep, pemberian etiket dan
persiapan penyerahan obat kepada Peserta
3) Pemberian Informasi Obat
Pemberian Informasi Obat (PIO) diberikan ke peserta dan keluarga peserta
PRB setidaknya terkait manfaat, cara penggunaan, interaksi obat dan cara
penyimpanan obat serta edukasi terkait pengobatan Peserta. Hal terpenting
yang perlu dilakukan oleh Apotekeradalah meminta Peserta
PRB/keluarganya untuk menjelaskan kembali prinsip penggunaan obat,
interaksi dan cara penyimpanan obat.
4) Konseling
Apotekermelakukan assessment berupa status kesehatan Peserta, riwayat
alergi dan kondisi kekhususan lainnya serta mencatat riwata pengobatan
Peserta. Pemberian konseling ini dapat melibatkan keluarga Peserta, agar
terdapat kesamaan pemahaman tentang pengobatan Peserta.
5) Home Pharmacy Care
Apotekersecara rutin perlu melakukan kunjungan rumah untuk identifikasi
kepatuhan minum obat, pendampingan pengelolaan obat, melakukan
evaluasi pengobatan serta mendokumentasikannya.
6) Pemantauan Terapi Obat
Apotekermelakukan identifikasi terhadap risiko pengobatan, jika diperlukan
maka dapat dilakukan intervensi dan rekomendasi pengobatan.
7) Monitoring Efek Samping Obat
Apotekermelakukan pemantauan terhadap respon pengobatan yang
merugikan atau tidak diharapkan serta menyusun rencana tindak lanjut,
intervensi, serta rekomendasi penyesuaian pengobatan dengan
berkoordinasi bersama dokter FKTP.
13. Dalam hal Ruang Farmasi di Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan belum memiliki Apoteker, maka pelayanan kefarmasian secara
terbatas dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian atau tenaga kesehatan lain
yang ditugaskan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Permenkes Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Pasal
13).
14. Apoteker sebagai pemberi layanan diharapkan juga dapat melakukan pelayanan
kefarmasian yang bersifat kunjungan rumah, khususnya untuk kelompok lansia
atau dengan mempertimbangkan Peserta PRB penyandang diagnose lebih dari
1, Peserta PRB dengan polifarmasi atau pertimbangan lain dalam rangka
menjaga kualitas pengobatan Peserta PRB
15. Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan
a) Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan dilakukan pada aplikasi BPJS
Kesehatan.
b) Dalam hal terdapat kendala aplikasi, pencatatan dilakukan secara manual
pada buku Pemantauan PRB-Prolanis yang dicetak oleh Ruang farmasi
Puskesmas PRB.
c) Buku Pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diisi oleh
Apoteker dan dapat dibantu Tenaga Teknis Kefarmasian yang mencakup
setidaknya:
(1) Identitas dan kontak peserta
(2) Riwayat yang berhubungan dengan pengobatan
(3) Target terapi, rencana tindak lanjut dan intervensi
(4) Instruksi ke peserta terkait kepatuhan dan pemantauan pengobatan,
termasuk pemantauan efek samping obat serta gejala penyerta
d) Peserta mencatat kondisi-kondisi khusus sesuai instruksi Apoteker, seperti
mencatat efek samping obat maupun gejala yang timbul, pada buku
pemantauan PRB-Prolanis.
e) Peserta dapat menghubungi Apoteker atau kembali ke Ruang farmasi
Puskesmas PRB bilamana terdapat kondisi pengobatan yang memerlukan
konsultasi Apoteker.
f) Buku pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diberikan
kepada peserta, di FKTP atau Ruang farmasi PRB, dan dibawa peserta
setiap kali kunjungan pemeriksaan penyakitnya ke dokter spesialis di
FKRTL, dokter FKTP dan Ruang farmasi Puskesmas PRB.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS ………
CABANG ............................

........................................ ...................................
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program
Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan Fornas yang berlaku dengan harga sesuai
E-catalog harga perolehan yang berlaku.
2. PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian yang besarannya adalah
sebagai berikut:

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi pesertaPenyakit Kronis
Program Rujuk Balikyang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta
memenuhi prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi
pesertaPenyakit Kronis Program Rujuk Balikoleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
(1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK), yang ditandatangani oleh Pimpinan
Instalasi Farmasi Puskesmas atau Pejabat lain yang diberikan wewenang.
(2) Kuitansi asli bermaterai cukup.
(3) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup, yang ditandatangani
oleh Pimpinan Instalasi Farmasi Puskesmas atau Pejabat lain yang
diberikan wewenang.
(4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi penagihan
obat PRB dari BPJS Kesehatan.
(5) Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik.
 (6) Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat sesuai dengan Fornas.
B. Waktu Pengajuan Tagihan
1. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap
akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas
tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK
KESATU dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerjaterhitung sejak
berkas tersebut dikembalikan.
2. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU wajib
diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan setelah pelayanan dilakukan.
3. PIHAK KESATU berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang
terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil
verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK KESATU menemukan
adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK KESATU berhak untuk
menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan
menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
KESATU.
C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi
Peserta oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK
KESATU telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) sejak pemberian pelayanan,
berhak untuk ditolak/tidak diproses pembayarannya oleh PIHAK KESATU.
3. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam pelayanan obat
Program Rujuk Balik bagi pesertaPenyakit Kronis Program Rujuk Balik, PIHAK
KEDUA tidak berpedoman kepada Fornas yang berlaku.
4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai
berikut :
Nama Bank :………………
Nomor Rekening :……………….
Rekening Atas Nama :………………
No NPWP :………………

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS ……………
CABANG .............................

........................................ ...................................