SUPERVISI FASILITATIF FASILITAS KESEHATAN

PUSKESMAS …………
I. IDENTITAS

1. Nama Faskes :
2. Nama Penanggungjawab :
3. Alamat Praktik :
4. No. Telepon :

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
Ketenagaan
a. Dokter Umum 1 orang 2 orang
b. Dokter Gigi tidak ada 1 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berlangganan hadir tidak ada 1 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang
f. Apoteker tidak ada ≥1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada
b. Ruang Periksa / Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat / Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
h. Pojok Asi Tidak Ada Ada

2. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah Poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
e. Wastafel/ tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
 f. Desinfektan Tidak Ada Ada
g. Lap pengering Tidak Ada Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada

Pengelolaan limbah medis : ……………………………………………………………………………………………………………………..

3. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada
b. Blanko resep Tidak Ada Ada
Formulirpersetujuan tindakan medik (informed
c. consent) Tidak Ada Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

4. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faximili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak ada Ada
c. Tensimeter Tidak ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak ada Ada
f. Timbangan badan Tidak ada Ada
g. Termometer Tidak ada Ada
h. Palu refleks Tidak ada Ada
i. Spuit disposible ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak ada Ada
j. Jarum suntuk disposible ( Nomor 12, 14, 22/23 Q) Tidak ada Ada
k. Set infus Tidak ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak ada Ada
m. Pinset sirugis Tidak ada Ada
 n. Otoskop Tidak ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak ada Ada
q. Gunting perban Tidak ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak ada Ada
s. Jarum kulit Tidak ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak ada Ada
u. Scapel Tidak ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak ada Ada
x. Snellen chart Tidak ada Ada
y. Streilisator basah atau kering Tidak ada Ada
z. Sarung tangan Tidak ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Dpeed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula,
Tidak Ada Ada
h. excavator, sonde, pinset, dll)
Alat Ekstraksi (Tang anterior, Tang Premolar, Tang
Tidak Ada Ada
i. Bayonet, Tang Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang anterior, Tang Premolar, Tang
Tidak Ada Ada
j. Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung tangan disposible Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Algiat Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

 a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambubag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak Ada Ada
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal)
b. Obat emergency Tidak Ada Ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocain Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi
a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstaktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (nerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
 m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak Ada Ada
b. Alat Peraga Tidak Ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak Ada Ada
d. Soundsystem Tidak Ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact person Tidak Ada Ada
b. Kotak saran Tidak Ada Ada
c. Informasi banner Tidak Ada Ada

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 8 jam >8 jam
b. Hari Pelayanan hari kerja 5 hari kerja
2 Pelayanan Obat Jejaring Layanan apo

3 Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab

4 Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan sat

5 Pelayanan Antenatal Care (ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan sat

6 Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan sat

7 Promosi Kesehatan (Edukasi Kelompok & Olahraga) Tidak Ada Ada

8. Kunjungan Rumah Tidak Ada Ada

9. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

10. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang >10 orang

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Tidak
Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan
3.
primer yang berlaku Ya Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya Tidak

Mengetahui : Pelaksana