FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefa

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Na

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
 Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

 f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
k. Set infus
l. Pinset anatomis
m. Pinset sirurgis
n. Otoskop
o. Bak instrumen metal
p. Forsep hemostatik
q. Gunting perban
r. Pemegang jarum bedah
s. Jarum kulit
t. Benang otot dan benang sutra
u. Scalpel
v. Tiang infus/penggantung botol infus
w. Kapas, perban dan plester
x. Snellen chart
y. Sterilisator basah atau kering
z. Sarung tangan

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
 f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Alginat

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
 j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. soundsystem Tidak ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)

3. Pelayanan Obat

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

5. Pelayanan Imunisasi

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada

9. Kunjungan rumah Tidak Ada

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya
 SMENT
AMA BPJS KESEHATAN
AT JALAN)

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

kter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
nyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

jaring lainnya (jika diperlukan).

rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang

tidak ada ada

tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada
 tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………
tahun ……………

dilalui kend. Umum roda 4

Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada sesuai jumlah poli

Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli
Ada sesuai jumlah poli

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

urang mencukupi Ada mencukupi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
 Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Ada
Ada
Ada

Kurang Lengkap Lengkap

Kurang Lengkap Lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
 Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

8 - 23 Jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

101 - 143 144

Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

Jejaring Layanan Lab. satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Tidak Rutin Rutin setiap ……

Ada

11-20 orang > 20 orang

Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak
Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)