-1-

PEDOMAN PERSYARATAN
PERIZINAN BERUSAHA KLINIK
(Berdasarkan PP No.5/2021 dan PMK No.14/2021)

KBLI: 86104 AKTIVITAS KLINIK PEMERINTAH DAN

KBLI: 86105 AKTIVITAS KLINIK SWASTA

A. Penggolongan Usaha Klinik berdasarkan kemampuan pelayanannya, terdiri atas 2 (dua) jenis
yaitu :
1. Klinik Pratama; dan
2. Klinik Utama

B. Penggolongan usaha Klinik berdasarkan penyelenggaraan pelayanan, terdiri atas 2(dua) jenis
yaitu :
1. Klinik Rawat Jalan; dan/atau
2. Klinik Rawat Inap

C. Ruang lingkup :

Tingkat Risiko : Menengah Tinggi

Perizinan Berusaha : Sertifikat Standar
Jangka Waktu : 20 Hari Kerja
Masa Berlaku : 5 Tahun

D. Persyaratan perizinan berusaha klinik :

I. Administrasi Umum
II. Teknis, meliputi:
a. Bangunan, Sarana, prasarana, peralatan, obat-obatan dan bahan habis pakai Klinik
b. SDM dan Struktur organisasi Klinik
c. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan pada Klinik

E. Uraian persyaratan :

I. Administrasi Umum

1. Surat Permohonan ditujukan kepada UP PMPTSP Kota/ Kab……., Tembusan Suku Dinas
Kesehatan Kota/ Kab……ditanda tangani oleh direktur

2. Profil Klinik (disesuaikan dengan layanan)

PROFIL KLINIK
KLINIK PRATAMA/ UTAMA (Nama Klinik)

a. PENDAHULUAN
b. VISI KLINIK
c. MISI KLINIK
d. STRUKTUR ORGANISASI KLINIK (SECARA UMUM)

PEMILIK

PJ KLINIK
DR.....

PJ UMUM PJ. GIGI PJ. FARMASI

( Contoh, disesuaikan dengan struktur klinik)

 -2-

e. DATA TENAGA

NO URAIAN TENAGA KESEHATAN Jumlah

1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Farmasi
Dst....................

NO URAIAN TENAGA NON KESEHATAN Jumlah

1 Cleaning Servis
2
Dst....................

3. Self Assement Klinik (format terlampir dan disesuaikan dengan Jenis Layanan Klinik)

II. Persyaratan Teknis meliputi :

a. Bangunan, Sarana, prasarana, peralatan, obat-obatan dan bahan habis pakai Klinik

1) Denah Ruangan disertai Ukuran Ruang (Dokumen Terlampir_Lampiran 1)

 -3-

2) Denah lokasi

 disertai dengan titik koordinat (google map) (Dokumen Terlampir_Lampiran 2)

Lokasi Klinik

Titik Koordinat : -6.223169, 106.833842

 Disertai Peta Zonasi RDTR pada http//jakartasatu.jakarta.go.id

3) DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN

N URAIAN JUMLAH
O

1 RUANG TUNGGU 1

RUANG KONSULTASI 1

Dst........

4) DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN

 -4-

N URAIAN JUMLAH
O

1 Kursi Tunggu 4

Meja Periksa 1

Tempat Sampah Medis 6

Tempat Sampah Non Medis

Dst................

5) Daftar Alat Kesehatan (Medis) Disertai Nomor Kalibrasi Dan Masa Berlaku Kalibrasi (Jika alat
radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non medis

a. Alat Medis I

N NAMA ALAT MEREK NO. IZIN TAHUN NO. TGL.

O EDAR PEMBELIAN KALIBRASI KALIBRASI

1 Timbang Berat ........ .....

Badan Dewasa

Dst...

b. Alat Medis II

N NAMA ALAT MEREK JUMLAH

O

1 PINSET ANATAMIS ........ .....

Dst......

c. Alat Radiasi

N NAMA MERE NO. TAHUN NO.IZIN MASA NO. TGL.

O ALAT K IZIN PEMBELIA BAPETEN BERLAK KALIBRAS KALIBRAS
EDA N / TGL U I I
R BAPETE
N

1 RONTGE ........ .....

N GIGI

Dst.....

d. Dokumen SOP Pelayanan (Dokumen Terlampir_Lampiran 3)

N NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

O

1 .....

Dst......
 -5-

e. Sarana Pendukung Klinik (Dokumen Terlampir_Lampiran 4)

N URAIAN KETERANGAN
O

1 Sumber Air .....

Kapasitas Listrik

Genset

APAR

dst

6) Daftar Obat Yang Tersedia

N NAMA OBAT JUMLAH BETCH EXP TGL

O

1 Paracetamol 500 tab -

Dst.......

7) Daftar Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Yang Tersedia

N NAMA BMHP JUMLAH BETCH EXP TGL

O

1 Kasa

Spuit

Dst.......

b. SDM dan Struktur organisasi Klinik

1) Daftar Ketenagaan
(tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR dan SIP dan Masa Berlaku
STR dan SIP),

1.a) Tenaga Kesehatan (Dokumen Terlampir_Lampiran 5)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO. STR MASA NO. SIP MASA

BERLAKU BERLAKU
STR SIP
1 dr.... Penanggung Dr. umum
Jawab
dr Dr
Pelaksana
 -6-

1.b) Tenaga Non Kesehatan

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN

1

2) Daftar Sertifikat Pendidikan Dan Pelatihan Yang Masih Berlaku (Dokumen Terlampir_Lampiran 6)
(kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain)

N NAMA NAMA NO. SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN

O PELATIHAN PESERTA

3) Struktur Organisasi Klinik ( Lengkap dengan Nama Tenaga Kesehatan)

PJ KLINIK
DR.....

PJ UMUM PJ. GIGI PJ. FARMASI

Pelakasana Pelaksana Pelaksana

4) Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
(Dokumen Terlampir_Lampiran 7)
Nama Perusahaan Limbah :
Nomor MoU Limbah :
Tanggal Perjanjian :
Masa Berlaku :

5) Dokumen IMTA/RPTKA yg masih berlaku (jika WNA) (Dokumen Terlampir_Lampiran 8)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN PROFESI NOMOR

IMTA/RPTKA
1. ……. Penanggung Jawab Dr. umum Dr
Pelaksana

c. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan pada Klinik

1. Jenis Layanan Klinik

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU

 -7-

PELAYANAN

1 PELAYANAN UMUM Dr.....

2 PELAYANAN GIGI DRG.....

3 KB

4 FARMASI .....

Dst....................

2. Daftar tarif

NO URAIAN TARIF

1 KOSULTASI

2 TINDAKAN HICTING

Dst............

3. Desain / foto papan nama klinik beserta ukuran

mencantumkan:
1) Jenis Klinik: pratama atau utama;
2) Nama Klinik;
3) Kekhususan untuk Klinik utama: organ,
bidang, cabang ilmu/disiplin ilmu, jenis
layanan; dan
4) Jam operasional Klinik.

Ukuran Minimal 1 m

foto papan nama klinik

4. Foto papan nama dokter & apoteker

foto papan nama dokter & apoteker

III. Persyaratan Lainya (Lampiran – Lampiran) :

1. Dokumen Terlampir_Lampiran 1 : ( Foto Ruang Layanan dengan menggabarkan Keadaan

Ruangan)
2. Dokumen Terlampir_Lampiran 2 : ( Foto Gedung tampak depan, kanan , kiri)
3. Dokumen Terlampir_Lampiran 3 : (SOP Pelayanan)
4. Dokumen Terlampir_Lampiran 4: (Sarana Pendukung APAR, Layanan Disabilitas)
5. Dokumen Terlampir_Lampiran 5 : ( STR dan SIP )
6. Dokumen Terlampir_Lampiran 6 : (Sertifikat Pelatihan yang masih berlaku)
7. Dokumen Terlampir_Lampiran 7 : (MoU Limbah dengan Pihak 3)
8. Dokumen Terlampir_Lampiran 8 : ( RPTKA/IMTA WNA)
9. Dokumen Terlampir_Lampiran 9 : Surat Penunjukkan Dokter Penanggung Jawab Oleh Pemilik
 -8-

10. Dokumen Terlampir_Lampiran 10 : SPPL untuk Rawat Jalan (output Sistem OSS), UKL/UPL untuk
Rawat Inap

Contoh Format 1 (Surat Permohonan) :

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

Nomor : ………………………… Yth. Jakarta,

Lampiran : 1 (satu) berkas ……………………………….
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kepada
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kepala Up. PMPTSP Kota
Perizinan Berusaha Klinik Administrasi ................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Klinik : ………………………………………………….……………
Nama Pemohon/ : ………………………………………………….……………
Badan Usaha
Alamat Klinik : Jln………………………………………………….………
Kelurahan…………………………………….……………
Kecamatan …………………………………….……………
Kota Aministrasi Jakarta …………….……………………
No. Telp/Fax/HP …………….……………………………
Nama Pimpinan/ : ………………………………………………….……………
Pemilik
Penanggung Jawab
Klinik
: Klinik Pratama/ Utama ( Rawat Jalan / Rawat inap)
Jenis Klinik
: 1. ………………………………………………….…………
Jenis Pelayanan yang 2. ………………………………………………….…………
diberikan 3. ………………………………………………….…………
4. ………………………………………………….…………
5. ………………………………………………….…………
: Hari …………………………………………….……………
Waktu Pelayanan Jam …………………………s.d.…………….……………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Izin Klinik seperti yang terdapat dalam www.oss.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Klinik ini adalah Benar dan Sah. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai sesuai peraturan yang berlaku

……………….
(Jabatan)
 -9-

Tembusan :
- Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi.....

Contoh Format 2 (Self Assesment)

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik
: Jalan .
…………………………………………………
5. Telp Klinik :
…………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari O … Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik Wajib untuk Klinik Pratama
dasar
2. Pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama
kesehatan gigi dan yang
mulut
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan gigi dan
mulut
 3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home
care
6. Pelayanan
rehabilitasi medis
dasar
7. Pelayanan
rehabilitasi medis
NAPZA
8. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
kefarmasian Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik
bersifat permanen
dan tidak bergabung
fisik bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
(kecuali Klinik di
apartemen,
perkantoran, rumah
toko, rumah susun,
pusat perbelanjaan,
dan bangunan yang
sejenis dengan akses
yang terpisah)

2. Bangunan Klinik
 memperhatikan
fungsi keamanan,
kenyamanan, dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan
kesehatan dan
keselamatan bagi
semua orang
termasuk
penyandang
disabilitas, anak-
anak dan lanjut
usia.

3. Kawasan di dalam
bangunan Klinik
harus bebas asap
rokok

4. Terpasang papan
nama dengan
ukuran minimal 1

m2 dengan dasar
putih huruf hitam
yang memuat
informasi:
 Jenis Klinik
(pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.

5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang
Administrasi

2) Ruang Tunggu
Nama
 dokter/dokter
gigi wajib
dicantumkan di
ruang tunggu
Klinik

6. Ruang Pelayanan
Medik:
1) Ruang
pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn
ostik

2) Ruang pelayanan Wajib untuk Klinik Pratama

kesehatan gigi yang menyelenggarakan
dan mulut pelayanan kesehatan gigi
dan mulut

3) Ruang tindakan
4) Ruang gawat Dapat bergabung dengan
darurat ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur

6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat inap yang
menyelenggarakan
persalinan.

7) Ruang nifas/ Bagi klinik rawat inap yang

rawat inap ibu menyelenggarakan persalinan.
dan bayi
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

7. Ruang Penunjang
Medik:
Bagi klinik yang
1) Ruang radiologi
menyelengggarakan
pelayanan radiologi.

2) Ruang/instalasi Bagi klinik yang

farmasi menyelengggarakan
pelayanan kefarmasian.
 3) Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
4) Ruang/Fasilitas Kegiatan sterilisasi dapat
sterilisasi dilaksanakan pada ruang
tersendiri atau bergabung
dengan ruang tindakan.

5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

8. Ruang Penunjang
Non Medik:
1) Ruang ASI Wajib ada

2) Gudang Umum Sesuai kebutuhan

3) Kamar mandi/ Minimal 1 untuk klinik rawat
WC jalan, untuk klinik rawat
inap sesuai dengan
kebutuhan.

4) Ruang jaga Wajib untuk klinik rawat

petugas inap

5) Ruang dapur/ Wajib untuk klinik rawat

pantry inap

6) Parkir kendaraan Wajib ada

bermotor
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat inap
ambulans dan klinik yang memiliki
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasarana Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan
(ventilasi)

2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan
 sanitasi
4. Pengolahan limbah
cair

5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi
kebakaran

8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans Wajib bagi klinik rawat
inap.

10. Sistem komunikasi

11. Prasarana lainnya...
(sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

No
Assesme Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
nt
SET PEMERIKSAAN
UMUM
1. Baki logam RJ: 2 buah buah
tempat alat RI: 3
steril
bertutup
2. Bingkai RJ: 1 set set
dan RI: 1

Lensa uji-
coba untuk
pemeriksaa
n refraksi
3. Buku RJ: 1 buah buah
Ishihara RI: 1
Tes
4. Corong RJ: 1 set set
telinga/Spe RI: 1
culum
telinga
ukuran
kecil,
besar,
 sedang
5. Nierbeken RJ: buah buah
2
besar RI: 2
6. Garputala RJ: set set
1
512 Hz, RI: 1
1024 Hz,
2084 Hz
7. Handle dan RJ: set set
1
kaca RI: 1
nasopharin
g
8. Kaca RJ: buah buah
1
pembesar RI: 1
untuk
diagnostic
(lup)
9. Lampu RJ: buah buah
1
kepala/Hea RI: 1
d Lamp +
Adaptor
AC/DC
10. Lampu RJ: buah buah
1
senter RI: 1
untuk
periksa/pen
light
11. Metline ( RJ: buah buah
1
pengukur RI: 1
lingkar
pinggang )
12. Opthalmosc RJ: buah buah
1
ope RI: 1
13. Otoscope RJ: buah buah
1
RI: 1
14. Palu refleks RJ: buah buah
1
(reflex RI: 1
 hammer)
15. Pelilit Sesuai
kapas/Cott kebutuhan
 on
applicator
16. Skinfold RJ: buah buah
1
calliper RI: 1
17. Snellen RJ: buah buah
1
Chart 2 RI: 1
jenis (E
Chart +
Alphabe
t
Chart)
18. Spekulum RJ: set set
1
vagina RI: 1
(cocor
bebek)
sedang
19. Spekulum RJ: buah buah
1
hidung RI: 1
dewasa
20. Spekulum RJ: buah buah
1
hidung RI: 1
anak
21. Sphygmom RJ: buah buah
a 1
nometer RI: 1
untuk
dewasa
22. Manset RJ: buah buah
1
Sphygmom RI: 1
a
nometer
untuk anak
23. Stetoskop RJ: buah buah
1
RI: 1
24. Sudip lidah Sesuai
/spatula kebutuhan
lidah
25. Meja RJ: buah buah
1
periksa dan RI: 1
 perlengkap
annya
26. Termometer RJ: buah buah
1
 RI: 1
27. Timbangan RJ: buah buah
1
dewasa RI: 1
28. Timbangan RJ: buah buah
1
bayi RI: 1
29. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS PAKAI
30. Alkohol Sesuai
kebutuhan
31. Povidone Sesuai
Iodine kebutuhan
32. Kapas Sesuai
kebutuhan
33. Kas non Sesuai
a
steril kebutuhan
34. Kasa steril Sesuai
kebutuhan
35. Masker Sesuai
kebutuhan
36. Sabun Sesuai
tangan atau kebutuhan
antiseptik
37. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
steril
38. Sarung Sesuai
tangan non kebutuhan
steril
39. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
40. Bantal RJ: buah buah
1
 RI: 1
41. Baskom RJ: buah buah
1
cuci tangan RI: 1
42. Tempat RJ: buah buah
1
tidur RI: 1
perawatan
43. Lampu RJ: buah buah
1
spiritus RI: 1
44. Lemari alat RJ: buah buah
1
RI: 1
45. Meja RJ: buah buah
1
instrumen RI: 1
46. Meteran RJ: buah buah
1
tinggi RI: 1
badan
47. Perlak RJ: buah buah
2
RI: 2
48. Pispot RJ: buah buah
1
RI: 1
49. Kebutuhan RJ: buah buah
1
linen RI: 1
(Sarung
bantal,
sprei,
selimut)
50. Sikat untuk RJ: buah buah
1
membersih RI: 1
kan
peralatan
51. Penghitung RJ: buah buah
1
waktu/Time RI: 1
r
52. Tempat RJ: buah buah
3
sampah RI: 3
tertutup
 (medis dan
non medis)
53. Tempat RJ: buah buah
1
penyimpan RI: 1
 an jarum
bekas
54. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
55. RJ: 3 unit unit
Kursi Kerja
RI: 3
56. Lemari RJ: unit unit
1
arsip RI: 1
57. RJ: 1 unit unit
Meja tulis
RI: 1
58. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
59. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
60. Formulir Sesuai
dan surat kebutuhan
keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
61. Formulir Sesuai
Informed kebutuhan
Consent
62. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
63. Kertas Sesuai
resep kebutuhan
64. Surat Sesuai
 Keterangan kebutuhan
Sakit
65. Surat Sesuai
Keteranga kebutuhan
n
Sehat
66. Ta
m
bah
an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesme Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
nt
SET KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
1. Bein Lurus Klinik buah buah
Besar Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
2. Bein Lurus Klinik buah buah
Kecil Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
3. Bor Intan Klinik set set
(Diamond Prata
Bur ma
Assorted) drg: 1
untuk Air Klinik
Jet Hand Prata
Piece ma: 1
(High
speed):
round,
 inverted dan
fissure
4. Bor Intan Klinik set set
Kontra Prata
Angle Hand ma
Piece drg: 1
Conventiona Klinik
l (Low Prata
speed): ma: 1
round,
inverted dan
fissure
5. Ekskavator Klinik buah buah
(Besar) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
6. Ekskavator Klinik buah buah
(Kecil) Prata
ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
7. Gunting Klinik buah buah
Operasi Prata
Gusi ma
(Wagner) drg: 1
(12cm ) Klinik
Prata
ma: 2
8. Handpiece Klinik buah buah
Contra Prata
Angle ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
9. Handpiec Klinik buah buah
e Straight Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
10. Kaca Mulut Klinik buah buah
Datar No.4 Prata
Tanpa ma
Tangkai drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
11. Arteri Klinik buah buah
Klem/Peme Prata
g ang ma
Jarum Jahit drg: 1
(Mathieu Klinik
Standar) Prata
ma: 2
12. Set Kursi Klinik buah buah
Gigi Elektrik Prata
yang terdiri ma
dari: drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
13. Jarum Klinik buah buah
exterpasi Prata
* ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
14. Jarum K- Klinik buah buah
File (15-40)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
 Prata
ma: 2
15. Jarum K- Klinik buah buah
File (45-80)* Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
16. Light Curing Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
17. Pelindung Klinik buah buah
Jari Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
18. Pemegan Klinik buah buah
g Matriks Prata
(Matrix ma
Holder) drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
19. Penaha Klinik buah buah
n Lidah Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
20. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
 Mesia drg:
l 1
(Cryer Klinik
Distal) Prata
ma: 2
21. Pengungkit Klinik buah buah
Akar Gigi Prata
Kanan ma
Mesial drg: 1
(Cryer Klinik
Mesial) Prata
ma: 2
22. Periodonta Klinik buah buah
l Probe Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 5
23. Penumpa Klinik buah buah
t Semen Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
24. Pinset Gigi Klinik buah buah
Prata
ma
drg: 2
Klinik
Prata
ma: 4
25. Polishing Klinik buah buah
Bur Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
26. Skeler Klinik buah buah
 Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kiri (Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
27. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Cangkul drg: 1
Kanan Klinik
(Type Prata
Chisel/Mes ma: 2
i
al)
28. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Bentuk ma
Tombak drg: 1
(Type Klinik
Hook) Prata
ma: 2
29. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kanan drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
30. Skeler Klinik buah buah
Standar, Prata
Black Kiri ma
dan Kiri drg: 1
(Type Klinik
Chisel/Me Prata
si ma: 2
al)
31. Skeler Klinik set set
Ultrasonik Prata
ma
drg: 1
Klinik
Prata
 ma: 1
32. Sonde Klinik buah buah
Lengkun Prata
g ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
33. Sond Klinik buah buah
e Prata
Lurus ma
drg: 4
Klinik
Prata
ma: 10
34. Spatula Klinik buah buah
Pengadu Prata
k Semen ma
Ionomer drg: 2
Klinik
Prata
ma: 2
35. Set Tang
Pencabutan
gigi dewasa Klinik set set

(set) Prata

1) Tang gigi ma

incisivus drg: 1

rahang Klinik

atas dan Prata

bawah ma: 1

Klinik set set

Prata
2) Tang gigi ma
caninus drg: 1
rahang Klinik
atas dan Prata
bawah ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
premolar Prata
 rahan ma
g atas drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
4) Tang
Prata
gigi
ma
molar
drg: 1
rahang
Klinik
atas, kiri
Prata
dan
ma: 1
kanan
5) Tang Klinik set set
gigi Prata
molar 3 ma
rahang drg: 1
atas, kiri Klinik
dan Prata
kanan ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
6) Tang gigi
drg: 1
premolar
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
7) Tang gigi
drg: 1
molar
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
8) Tang gigi
drg: 1
molar 3
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
 Klinik set set
9) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
anterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
10) Tang
Prata
sisa akar
ma
gigi
drg: 1
posterior
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
Klinik set set
Prata
11) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
36. Set Tang
pencabuta
n gigi anak Klinik set set

1) Tang gigi Prata

anterior ma

rahang drg: 1

atas Klinik
Prata
ma: 1

Klinik set set

Prata
ma
2) Tang gigi
drg: 1
molar
Klinik
rahang
Prata
atas
ma: 1
3) Tang gigi Klinik set set
molar Prata
rahang ma
 bawah drg:
1
Klinik
Prata
ma: 1
Klinik set set
Prata
4) Tang gigi ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
atas ma: 1
Klinik set set
Prata
ma
5) Tang gigi
drg: 1
anterior
Klinik
rahang
Prata
bawah
ma: 1
Klinik set set
Prata
6) Tang ma
sisa akar drg: 1
gigi Klinik
rahang Prata
bawah ma: 1
37. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata
Klinik
Pisau
Prata
Bedah
ma: 1
(Besar)
38. Klinik buah buah
Prata
ma
Skalpel,
drg: 1
Mata
Klinik
Pisau
Prata
Bedah
ma: 1
(Kecil)
39. Skalpel, Klinik buah buah
 Tangkai Prata
Pisau ma
Operasi drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
40. Klinik buah buah
Prata
ma
Kaca mulut
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
41. Tam
bah
an
bila
ada
PERLENGKAPAN
42. Klinik buah buah
Prata
Baki
ma
Logam
drg: 1
Tempat
Klinik
Alat Steril
Prata
Bertutup
ma: 2
43. Klinik buah buah
Prata
Korentang
ma
, Penjepit
drg: 1
Sponge
Klinik
(Foerster)
Prata
ma: 2
44. Klinik buah buah
Prata
Lampu ma
Spiritus Isi drg: 1
120 cc Klinik
Prata
ma: 2
45. Klinik buah buah
Prata
Lemari ma
peralata drg: 1
n Klinik
Prata
ma: 2
46. Klinik buah buah
Prata
Lempeng
ma
Kaca
drg: 1
Pengadu
Klinik
k Semen
Prata
ma: 2
47. Klinik buah buah
Prata
Tempat ma
penyimpan drg: 1
jarum Klinik
bekas Prata
ma: 2
48. Klinik buah buah
Prata
Silinder ma
Korentang drg: 1
Steril Klinik
Prata
ma: 2
49. Klinik buah buah
Prata
Sterilisator ma
kering drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
50. Klinik buah buah
Tempat
Prata
Alkohol
ma
(Dappe
drg: 1
n
Klinik
Glass)
 Prata
ma: 2
51. Toples Klinik buah buah
Kapas Prata
Logam ma
dengan drg: 1
Pegas dan Klinik
Tutup (50 Prata
x ma: 2
70 mm)
52. Klinik buah buah
Prata
Toples
ma
Pembuang
drg: 1
a n Kapas
Klinik
(50
Prata
x 75 mm)
ma: 2
53. Klinik buah buah
Prata
ma
Nierbeken
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 2
54. Tam
bah
an
bila
ada
BAHAN HABIS
PAKAI
55. Betadine Sesuai
Solution kebutuhan
atau
Desinfekta
n
lainnya
56. Sabun Sesuai
tangan kebutuhan
atau
antiseptic
57. Sesuai
Kasa
kebutuhan
58. Sesuai
Benang Silk
kebutuhan
59. Chromik Sesuai
Catgut kebutuhan
60. Sesuai
Alkohol
kebutuhan
61. Sesuai
Kapas
kebutuhan
62. Sesuai
Masker
kebutuhan
63. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
64. Tam
bah
an
bila
ada
MEUBELAIR
65. Klinik unit unit
Prata
ma
Kursi Kerja
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
66. Klinik unit unit
Prata
ma
Lemari arsip
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
67. Klinik unit unit
Prata
ma
Meja Tulis
drg: 1
Klinik
Prata
ma: 1
 68. Tam
bah
an
bila
ada
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
69. Buku Sesuai
register kebutuhan
pelayanan
70. Kartu Sesuai
Reka kebutuhan
m
Medis
71. Formulir Sesuai
Informe kebutuhan
d
Consen
t
72. Formulir Sesuai
rujukan kebutuhan
73. Surat Sesuai
Keteranga kebutuhan
n
Sakit
74. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keteranga
n lain
sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan
75. Tam
bah
an
bila
ada

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat Inap)

Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

 Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
No Assesment
SET OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
1. Bak 3 buah buah
instrumen
tertutup
besar
(Obgin)

2. Bak 3 buah buah

instrumen
tertutup
kecil

3. Bak 3 buah buah

instrumen
tertutup
Medium

4. Doppler 1 buah buah

5. Doyeri 1 buah buah
Probe
Lengkung

6. Endotrache 3 buah buah

al Tube
Dewasa 2,5

7. Endotrache 3 buah buah

al Tube
Dewasa 3

8. Endotrache 3 buah buah

al Tube
Dewasa 4
9. Gunting 3 buah buah
Benang

10. Gunting 3 buah buah

Episiotomi

11. Gunting 3 buah buah

Iris
Lengkung

12. Gunting 3 buah buah

Operasi
Lurus
13. Gunting 3 buah buah
Tali Pusat

14. Klem 3 buah buah

Fenster/Kl
em Ovum

15. Klem Kasa 3 buah buah

(Korentang)

16. Klem 3 buah buah

Kelly/Klem
Kocher
Lurus

17. Klem Linen 3 buah buah

Backhauss

18. Klem 3 buah buah

Mosquito
Halsted
Lengkung

19. Klem 3 buah buah

Mosquito
Halsted
Lurus

20. Klem 3 buah buah

Pemasang
Klip
Hegenbart
h

21. Lampu 1 buah buah

Periksa
Halogen

22. Masker 2 buah buah

Oksigen +
Kanula
Nasal
Dewasa

23. Meja 2 buah buah

Instrumen
24. Needle 3 buah buah
Holder
Matheiu
25. Pelvimeter 1 buah buah
Obstetrik

26. Pinset 3 buah buah

Jaringan
(Sirurgis)

27. Pinset 3 buah buah

Jaringan
Semken

28. Pinset 3 buah buah

Kasa
(Anatomis)

29. Resusitator 1 set set

Dewasa

30. Retraktor 1 buah buah

Finsen
Tajam

31. Setengah 3 buah buah

Kocher

32. Skalpel No. 3 buah buah

3

33. Skalpel No. 3 buah buah

4

34. Spekulum 5 buah buah

(Sims)
Besar
35. Spekulum 5 buah buah
(Sims) Kecil

36. Spekulum 5 buah buah

(Sims)
Medium

37. Spekulum 5 buah buah

Cocor
Bebek
 Grave
Besar

38. Spekulum 5 buah buah

Cocor
Bebek
Grave Kecil

39. Spekulum 5 buah buah

Cocor
Bebek
Grave
Medium

40. Standar 1 buah buah

infus

41. Stetoskop 1 buah buah

Dewasa

42. Stetoskop 1 buah buah

Janin/
Fetoscope

43. Stilet untuk 1 buah buah

Pemasang
a
n ETT

44. Tabung 1 set set

Oksigen
dan
Regulator

45. Tempat 2 buah buah

Klem Kasa
(Korentang)

46. Tempat 1 set set

Tidur
Periksa
(examinatio
n bed)

47. Tempat 1 set set

Tidur
 untuk
Persalinan

48. Tensimeter 1 buah buah

dewasa

49. Termomete 1 buah buah

r Dewasa

50. Ta
mb
aha
n
bila
ada

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM

RAHIM
(AKDR)
51. Aligator 3 buah buah
Ekstraktor
AKDR

52. Gunting 3 buah buah

Mayo CVD

53. Klem Kasa 3 buah buah

Lurus
(Sponge
Foster
Straight)

54. Klem 3 buah buah

Penarik
Benang
AKDR

55. Sonde 3 buah buah

Uterus
Sims

56. Tenakulum 3 buah buah

Schroeder

57. Ta
mb
aha
 n
bila
ada
SET RESUSITASI BAYI
58. Baby 1 set set
Suction
Pump
portable

59. Endotrache 1 buah buah

al Tube 2,5

60. Edotrachea 1 buah buah

l Tube 3

61. Endotrache 1 buah buah

al Tube 3,5

62. Endotrache 1 buah buah

al Tube 4

63. Infant T 1 buah buah

piece
resuscitator
dengan
PEEP

64. Infant T 1 buah buah

piece
System

65. Laringosko 1 set set

p Neonatus
Bilah Lurus
(3
ukuran)

66. Meja 1 set set

Resusitasi
dengan
Pemanas
(Infant
Radiant
Warmer)
67. Oxygen 1 buah buah
Concentrat
or
68. Penghisap 1 buah buah
Lendir
DeLee
(neonatus)

69. Pompa 1 buah buah

Penghisap
Lendir
Elektrik

70. Stetoskop 1 buah buah

Duplex
Neonatus

71. buah buah Ta

mb
aha
n
Bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

72. Sesuai
Alkohol
kebutuhan

73. Benang Sesuai

Chromic kebutuhan

Catgut
74. Desinfekta Sesuai
n kebutuhan

75. Gelang Sesuai

Bayi kebutuhan

76. Infus Set 2 set set

Dewasa

77. Infus Set 2 set set

dengan
Wing
Needle
 untuk Anak
dan Bayi
nomor
23 dan 25

78. Jarum Sesuai

Jahit kebutuhan
Tajam

79. Jarum Sesuai

Jahit kebutuhan

Tumpul
80. Kantong Sesuai
Urin kebutuhan

81. Sesuai
Kapas
kebutuhan

82. Kateter Sesuai

Folley kebutuhan
dewasa

83. Kateter Sesuai

Nelaton kebutuhan

84. Kateter Sesuai

intravena kebutuhan

16 G
85. Kateter Sesuai
intravena kebutuhan
18 G

86. Kateter Sesuai

Intravena kebutuhan

20 G
87. Kateter 2 buah buah
Penghisap
Lendir
Dewasa 10

88. Kateter 2 buah buah

Penghisap
Lendir
Dewasa 8
89. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa
90. Nasogastric 3 buah buah
Tube
Dewasa 5
91. Sesuai
Pembalut
kebutuhan

92. Pengikat Sesuai

tali pusat kebutuhan

93. Plester Non Sesuai

Woven kebutuhan

94. Sabun Cair Sesuai

untuk kebutuhan
Cuci
Tangan

95. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan

96. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
Panjang
(Manual
Plasenta)

97. Sarung Sesuai

Tangan kebutuhan
Steril

98. Spuit 5 buah buah

/Disposabl
e Syringe
(steril) 20
ml
99. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 10
ml
100. Spuit/Disp 5 buah buah
osable
Syringe
(steril) 5 ml

101. Spuit/Disp 5 buah buah

osable
Syringe
(steril) 3 ml

102. Spuit/Disp 5 buah buah

osable
Syringe
(steril) 1 ml

103. Three-way 5 buah buah

Stopcock
(steril)
104. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PERLENGKAPAN
105. Lemari Alat 1 unit unit
106. Lemari 1 unit unit
Obat

107. Mangkok 1 buah buah

Iodin

108. Pengukur 1 buah buah

panjang
bayi
109. Pengukur 1 buah buah
Tinggi
Badan
(microtoise)

110. Pisau 1 buah buah

Pencukur
111. Timbangan 1 buah buah
bayi

112. Timbangan 1 buah buah

Dewasa

113. Tromol 1 buah buah

Kasa

114. Waskom 1 buah buah

Bengkok
Ukuran 30
cm

115. Waskom 1 buah buah

Bengkok
Ukuran 23
cm

116. buah buah Ta

mb
aha
n
bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

117. Kursi Kerja 3 unit unit
118. Lemari 1 unit unit
Arsip

119. Meja Tulis 1 unit unit

½ biro

120. Ta
mb
aha
n
bila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

121. Formulir Sesuai

Informed kebutuhan

Consent
122. Formulir Sesuai
dan Surat kebutuhan
Keterangan
lain sesuai
kebutuhan
pelayanan
yang
diberikan

123. Formulir Sesuai

Laporan kebutuhan

124. Formulir Sesuai

Partograf kebutuhan

125. Formulir Sesuai

Persalinan kebutuhan
/nifas dan
KB

126. Formulir Sesuai

Rujukan kebutuhan

127. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kelahiran

128. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Kematian

129. Formulir Sesuai

Surat kebutuhan
Keterangan
Cuti
Bersalin

130. Ta
mb
aha
n
bila
ada
G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI
Kriteria Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1. Breast 1 buah 1 buah
Pump
BAHAN HABIS PAKAI
2. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Tangan
3. Cairan Sesuai
Desinfekta kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN
4. Tempat 1 buah buah
Sampah
Tertutup
5. Waskom 1 buah buah
6. Waslap 2 buah buah
MEUBELAIR
7. Kursi 1 buah buah
8. Meja untuk 1 buah buah
ganti
H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap
popok bayi
9. Meja 1 buah buah
perlengkap
an

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Ca
Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

SET RAWAT INAP

1. Acutes 1 buah buah
Respiratory
 Infection
(ARI)
Sound
Timer

2. Baki 1 buah buah

Instrumen
Bertutup

3. Bak 1 buah buah

Instrumen
Bertutup
30 X 30
Cm

4. Brankar 1 buah buah

5. Gunting 1 buah buah
jaringan
lengkung,
Ujung
Tajam

6. Gunting 1 buah buah

jaringan
lengkung,
Ujung
Tumpul

7. Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tajam

8. Gunting 1 buah buah

jaringan
lurus,
Ujung
Tumpul

9. Gunting 1 buah buah

Mayo
Lurus/Len
 gkung
10. Gunting 1 buah buah
Pembuka
Jahitan,
Lurus

11. Kaca 1 buah buah

Pembesar

12. Kanula 1 buah buah

Hidung

13. Kateter, 1 buah buah

Selang
Penghisap
Lendir Bayi

14. Kauter 1 buah buah

15. Klem 1 buah buah
Agrave, 14
mm (Isi
100)

16. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

17. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm,
Lengkung
Tanpa Gigi
(Halstead-
Mosquito)

18. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm, Lurus
 Dengan
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)

19. Klem 1 buah buah

Arteri, 12
Cm, Lurus
Tanpa Gigi
1X2
(Halstead-
Mosquito)

20. Klem 1 buah buah

Arteri,
Lurus
(Kelly)

21. Klem/Peme 1 buah buah

gang
Jarum
Jahit
Dengan
Kunci
(Baraquer)

22. Klem/Peme 1 buah buah

gang
Jarum
Jahit
(Mathieu
Standar)

23. Klem/Peme 1 buah buah

gang mata
pisau
(Barraquer)

24. Klem/Penj 1 buah buah

epit Kain
(Kocher-
Backhaus)
 /Duk Klem
25. Klep 1 buah buah
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer

26. Korentang, 1 buah buah

Lengkung,
Penjepit
Alat Steril
(Cheattle)

27. Korentang, 1 buah buah

Penjepit
Sponge
(Foerster)

28. Lampu 1 buah buah

Periksa

29. Lampu 1 buah buah

Senter

30. Manset 1 buah buah

Anak;
Dengan
Velecro

31. Manset 1 buah buah

Dewasa

32. Meja 1 buah buah

Instrumen

33. Nebulizer 1 buah buah

34. Pinset 1 buah buah
Anatomis,
14,5 Cm

35. Pinset 1 buah buah

Anatomis,
18 Cm

36. Pinset 1 buah buah

Anatomis
 (Untuk
Spesimen)

37. Pinset 1 buah buah

Bedah,
14,5 Cm

38. Pinset 1 buah buah

Bedah, 18
Cm

39. Bag Valve 1 buah buah

Mask
untuk
dewasa *

40. Bag Valve 1 buah buah

Mask
untuk bayi
*

41. Selang Sesuai

Oksigen kebutuhan

42. Skalpel, 1 buah buah

Tangkai
Pisau
Operasi

43. Bidai Sesuai

kebutuhan

44. Sphygmom 1 buah buah

anometer

45. Standar 1 buah buah

Infus

46. Standar 1 buah buah

Waskom,
Tunggal

47. Standar 1 buah buah

Waskom,
Ganda

48. Stetoskop 1 buah buah

49. Suction 1 buah buah
 Pump
50. Sonde 1 buah buah
Dengan
Mata, 14,5
Cm

51. Sonde 1 buah buah

Pengukur
Dalam
Luka

52. Tabung 1 buah buah

Oksigen
dan
Regulator

53. Termomete 1 buah buah

r

54. Tempat 5- buah buah

Tidur 10
Rawat Inap

55. Torniket 1 buah buah

Karet

56. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (125
X 120 Mm)

57. Tromol 1 buah buah

Kasa/Kain
Steril (150
X 150 Mm)

58. Nierbeken 1 buah buah

59. Wing Sesuai buah
Needle kebutuhan

60. Ta
mb
ah
an
bil
 a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

61. Cairan Sesuai buah
Antiseptik/ kebutuhan
Antimikrob
a
(Klorheksid
in
Glukonat
2-4%,
Alkohol 60-
90%)

62. Benang Sesuai buah

Cat Gut kebutuhan
(15 Cm) /
Rol / Kaset

63. Disposable 1 box box

Syringe, 1
Cc

64. Disposable 1 box box

Syringe, 3
Cc

65. Disposable 1 box box

Syringe, 5
Cc

66. Disposable 1 box box

Syringe, 10
Cc

67. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
 g Bulat
68. Jarum Sesuai
Jahit, kebutuhan
Lengkung,
1/2
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga

69. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Bulat

70. Jarum Sesuai

Jahit, kebutuhan
Lengkung,
3/8
Lingkaran,
Penampan
g Segitiga

71. Kasa Non 1 box box

Steril

72. Kasa Steril 1 box box

73. Kapas 1 box box
74. Masker 1 box box
75. Plester 1 box box
ukuran
besar

76. Sarung 1 box box

Tangan
Steril

77. Ta
mb
ah
 an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPA
N
78. Sesuai Jumlah
Bantal
Tempat Tidur

79. Dorongan 1 buah buah

Untuk
Tabung
Oksigen

80. Duk 3 buah buah

Bolong

81. Handuk 3 buah buah

Kecil (60 X
40 Cm)

82. Kain 3 buah buah

Penutup
Meja Mayo

83. Sesuai Jumlah

Kasur
Tempat Tidur

84. Kursi Roda 1 unit unit

(dilihat lagi
apa sudah
ada di
tempat lain

85. Lap Untuk Ses

Mandi uai
Pasien keb
utu
han

86. Pispot 1 buah buah

Anak bua
h

87. Pispot 1 buah buah

 Dewasa bua
h

88. Pispot 1 buah buah

Pria/Urinal bua
h

89. Perlak, Sesuai

Tebal kebutuhan
Lunak (200
X 90 Cm)

90. Sarung Sesuai

Bantal kebutuhan

91. Selimut Sesuai

kebutuhan

92. Sprei Sesuai

kebutuhan

93. Tempat 2 buah buah

Sampah
Tertutup

94. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

MEUBELAIR
95. Kursi 10 unit unit
96. Lemari Sesuai Jumlah
Kecil Tempat Tidur
untuk
perlengkap
an pasien

97. Lemari 1 unit unit

Peralatan

98. Penyekat Sesuai

 Ruangan kebutuhan
99. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

SET RAWAT INAP

100 Formulir Sesuai
Rujukan Kebutuhan

101 Formulir Sesuai

Lain Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan

102 Informed Sesuai

Consent Kebutuhan

103 Kertas Sesuai

Resep Kebutuhan

104 Rekam Sesuai

Medis Kebutuhan
Pasien
Rawat Inap

105 Register Sesuai

Pasien Kebutuhan
Rawat Inap

106 Surat Sesuai

Keterangan Kebutuhan
Sakit

107 Ta
mb
ah
an
bil
a
 ad
a

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Cata
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n

SET
FARMASI
1. Timbangan 1 set set
dan anak
timbangan
yang
sudah
ditera

2. Etiket dan Sesuai

Wadah kebutuhan
pengemas

3. Mortir dan 1 set set

Alu

4. Wastafel 1 unit unit

5. Lemari dan 1 unit unit
rak untuk
penyimpan
an obat

6. Lemari 1 unit unit

pendingin

7. Lemari 1 unit unit

untuk
penyimpan
an
narkotika
dan
psikotropik
a

8. Tamb
han
 bila
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

SET MEDIS

1. Autoclave 1 buah buah

2. Korentang, 1 set set

Lengkung,
Penjepit
Alat Steril,
23 Cm
(Cheattle)

3. Ta
mb
ah
an
bil
a
ad
a

BAHAN HABIS PAKAI

4. Masker Sesuai
kebutuhan

5. Larutan Sesuai
Klorin kebutuhan
0,5%

6. Sarung Sesuai
tangan kebutuhan
rumah
tangga dari
Lateks

7. Ta
 mb
ah
an
bil
a
ad
a

PERLENGKAPA
N
8. Apron/Cele 2 buah buah
mek karet

9. Duk Sesuai
pembungk kebutuhan
us alat

10. Ember 3 buah buah

plastik
untuk
merendam
alat

11. Lemari alat 1 unit unit

untuk alat
yang
sudah
steril

12. Sikat 2 buah buah

pembersih
alat

13. Tempat 2 buah buah

sampah
tertutup

MEUBELAIR

14. Kursi kerja 1 unit unit

15. Lemari 1 unit unit
arsip

16. Meja tulis 1 unit unit

17. Ta
mb
18.
 Surat ah
Keterangan an
sesuai bil
kebutuhan a
pelayanan ad
yang a
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Formulir diberikan
Sesuai
dan
kebutuhan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)
Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
N Kriteria
Ca
o Assesment Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
tat
an

1.
2.
3.
4.
5.

L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

N Kriteria o
Ca
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
 1.
2.
3.
4.
5.

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
N Kriteria Assesment Keterangan
Ya/A Tidak
o
da

1. Setiap Klinik harus

memiliki kebijakan
tentang Struktur
Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik

2. Penanggung jawab
Klinik Pratama harus
seorang dokter, dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.

3. Dokter atau dokter gigi

hanya dapat menjadi
penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.

4. Penanggung jawab
Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut

5. Klinik pratama paling

sedikit dapat terdiri dari
(pilih salah satu):
 2 (dua) dokter;
  2 (dua) dokter
spesialis di bidang
layanan primer;
 1 (satu) dokter dan
1 (satu) dokter
spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.

6. Penanggung jawab
kegawadarutan di Klinik
Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter
spesialis di
bidang layanan primer.

7. Penanggungjawab Apabila Klinik

ruang farmasi Klinik menyelenggarakan
adalah Apoteker pelayanan kefarmasian

8. Apoteker penanggung Apabila Klinik

jawab dapat dibantu menyelenggarakan
oleh apoteker lain, pelayanan kefarmasian
tenaga teknis
kefarmasian, asisten
tenaga kefarmasian
dan atau tenaga
lainnya sesuai
kebutuhan

9. SDM Kesehatan di
Jumlah: ………..
Klinik:
1) Dokter

2) Dokter gigi Jumlah: ………..

3) Dokter spesialis di Jumlah: ………..
bidang layanan
primer

4) Dokter spesialis Jumlah: ………..

(sebutkan
jenisnya......)
 5) Dokter gigi spesialis Jumlah: ………..
(sebutkan
jenisnya......)
6) Perawat Jumlah: ………..
7) Bidan Jumlah: ………..
8) Apoteker Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Jumlah: ………..
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah: ………..

11) ATLM Jumlah: ………..

12) Tenaga Jumlah: ………..
kesehatan
lainnya....
(sebutkan jenisnya)

10. Tenaga medis dan

tenaga kesehatan lain
memiliki STR dan SIP
bekerja di Klinik
tersebut

11. Perhitungan jumlah dan Sertakan hasil analisis

kualifikasi tenaga beban kerja
kesehatan di Klinik
disesuaikan dengan
hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan
dan kemampuan
pelayanan Klinik

12. Pemanfaatan tenaga

kesehatan WNA di
Klinik dilaksanakan
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
 (IMTA)
 Sertifikat
kompetensi yang
diakui
 STR

13. Tenaga Non Kesehatan

di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..

2) Pekarya Jumlah: ………..

3) Tenaga administrasi Jumlah: ………..

4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

Lokasi Kab/Kota Klinik.....

Tanggal.....
Penanggung Jawab Klinik.....

Tanda tangan dan

Stempel Klinik

NAMA LENGKAP