PROFIL KLINIK

KLINIK PRATAMA (dr.smile)

a. PENDAHULUAN
Klinik dr.smile beralamat di Jl. Meruya Utara Blok E8 no. 21B,
Kembangan, Jakarta Barat, DKI Jakarta 11620. 0812-8989-7979. Berawal dari
pengalaman selama berpraktik menjadi dokter gigi, kami menemukan bahwa
sebagian besar masyarakat belum menyadari bahwa kesehatan gigi dan mulut
merupakan kebutuhan primer untuk mencapai kesehatan tubuh secara
menyeluruh. Mengusung tag line “Senyum Sehat dalam Jangkauan Anda”,
dr.smile memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut personal yang dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian dari pembangunan
kesehatan masyarakat yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal serta tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk.
Oleh karena itu, Klinik Pratama dr.smile berpartisipasi dalam bidang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pasien serta keluarga pasien dalam upaya
memaksimalkan usaha preventif, kuratif dan rehabilitatif serta turut aktif dalam
melaksanakan fungsi sosial sehingga dapat mencapai tujuan pembangunan
kesehatan nasional.

b. VISI KLINIK
Menjadikan klinik gigi yang dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat
dengan mengutamakan kualitas pelayanan, keselamatan serta kenyamanan
pasien dan keluarga.

c. MISI KLINIK
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang berkualitas
dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara holistik yang
berorientasi pada kebutuhan pasien dan keluarga pasien.
3. Memberikan perawatan dengan fokus kualitas pelayanan serta keselamatan
dan kenyamanan pasien.
4. Menciptakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang menyenangkan dan
terus berinovasi.

d. STRUKTUR ORGANISASI KLINIK (SECARA UMUM)

( Contoh, disesuaikan dengan struktur klinik)

e. DATA TENAGA
 NO URAIAN TENAGA KESEHATAN Jumlah
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Farmasi
Dst....................

NO URAIAN TENAGA NON KESEHATAN Jumlah

1 Cleaning Servis
2
Dst....................

2. Self Assement Klinik (format terlampir dan disesuaikan dengan Jenis Layanan Klinik)

II. Persyaratan Teknis meliputi :

a. Bangunan, Sarana, prasarana, peralatan, obat-obatan dan bahan habis pakai
Klinik
1) Denah Ruangan disertai Ukuran Ruang (Dokumen Terlampir_Lampiran 1)

2) Denah lokasi
 disertai dengan titik koordinat (google map) (Dokumen Terlampir_Lampiran 2)
 Lokasi Klinik

Titik Koordinat : -6.223169, 106.833842

 Disertai Peta Zonasi RDTR pada http//jakartasatu.jakarta.go.id

3) DAFTAR KELENGKAPAN BANGUNAN

N URAIAN JUMLAH
O
1 RUANG TUNGGU 1
RUANG KONSULTASI 1
Dst........

4) DAFTAR KELENGKAPAN RUANGAN

N URAIAN JUMLAH
 O
1 Kursi Tunggu 4
Meja Periksa 1
Tempat Sampah Medis 6
Tempat Sampah Non Medis
Dst................

5) Daftar Alat Kesehatan (Medis) Disertai Nomor Kalibrasi Dan Masa Berlaku Kalibrasi
(Jika alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan
peralatan non medis

a. Alat Medis I

N NAMA ALAT MEREK NO. IZIN TAHUN NO. TGL.

O EDAR PEMBELIAN KALIBRASI KALIBRASI
1 Timbang Berat ........ .....
Badan Dewasa
Dst...

b. Alat Medis II

N NAMA ALAT MEREK JUMLAH

O
1 PINSET ANATAMIS ........ .....
Dst......

c. Alat Radiasi

N NAMA MEREK NO. TAHUN NO.IZIN MASA NO. TGL.

O ALAT IZIN PEMBELIAN BAPETEN/ BERLAK KALIBRASI KALIBRA
EDAR TGL U SI
BAPETEN
1 RONTGEN ........ .....
GIGI
Dst.....

d. Dokumen SOP Pelayanan (Dokumen Terlampir_Lampiran 3)

N NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

O
1 .....
Dst......

e. Sarana Pendukung Klinik (Dokumen Terlampir_Lampiran 4)

N URAIAN KETERANGAN
O
1 Sumber Air .....
Kapasitas Listrik
Genset
 APAR
dst

6) Daftar Obat Yang Tersedia

N NAMA OBAT JUMLAH BETCH EXP TGL

O
1 Paracetamol 500 tab -
Dst.......

7) Daftar Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Yang Tersedia

N NAMA BMHP JUMLAH BETCH EXP TGL

O
1 Kasa
Spuit
Dst.......

b. SDM dan Struktur organisasi Klinik

1) Daftar Ketenagaan
(tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR dan SIP dan
Masa Berlaku STR dan SIP),
1.a) Tenaga Kesehatan (Dokumen Terlampir_Lampiran 5)
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN NO. STR MASA NO. SIP MASA
BERLAKU BERLAKU
STR SIP
1 dr.... Penanggung Dr. umum
Jawab
dr Dr
Pelaksana

1.b) Tenaga Non Kesehatan

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN
1

2) Daftar Sertifikat Pendidikan Dan Pelatihan Yang Masih Berlaku (Dokumen

Terlampir_Lampiran 6)
(kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan
lain-lain)

N NAMA NAMA NO. SERTIFIKAT PENYELENGGARA TAHUN

O PELATIHAN PESERTA
 3) Struktur Organisasi Klinik ( Lengkap dengan Nama Tenaga Kesehatan)

4) Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
(Dokumen Terlampir_Lampiran 7)
Nama Perusahaan Limbah :
Nomor MoU Limbah :
Tanggal Perjanjian :
Masa Berlaku :

5) Dokumen IMTA/RPTKA yg masih berlaku (jika WNA) (Dokumen Terlampir_Lampiran 8)

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN PROFESI NOMOR
IMTA/RPTKA
1. ……. Penanggung Jawab Dr. umum Dr
Pelaksana

c. Bentuk dan jenis pelayanan kesehatan pada Klinik

1. Jenis Layanan Klinik

N URAIAN PENANGGUNG WAKTU
O JAWAB PELAYANAN
1 PELAYANAN UMUM Dr.....
2 PELAYANAN GIGI DRG. REINALDO
SUGIANTO
3 KB
4 FARMASI .....
Dst....................

2. Daftar tarif
 N URAIAN TARIF
O
1 KOSULTASI
2 TINDAKAN HICTING
Dst............

3. Desain / foto papan nama klinik beserta ukuran

4. Foto papan nama dokter & apoteker