PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
dr. ………………, SpRad
dengan
…………….
Nomor : 001/MOU-D/I.2019

Pada hari ini tanggal enam belas bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas (16-01-2019)
di Tangerang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. ………….., SpRad, Bertindak sebagai “Dokter Radiologi Paruh Waktu” beralamat di
…………………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri.
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. dr. …………., Direktur RSIA ....... berdasarkan surat keputusan Direksi yang
berkedudukan di jalan ………………, Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama sama disebut “PARA
PIHAK”, secara masing masing disebut “PIHAK”) telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dengan syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA memperkerjakan PIHAK PERTAMA sebagai Penanggung Jawab Instalasi
Radiologi RSIA .......

PASAL 2
HONORARIUM DAN PEMBAYARANNYA
1. PIHAK PERTAMA menerima honorarium atau Jasa Medis minimal setiap bulannya
dengan cara :
a. Besaran nilai Uang Duduk sebesar Rp. 7.500.000.-/ bulan.;
b. Jasa Medis Minimal sebesar Rp.2.500.000,-/bulan dengan ketentuan kehadiran
Praktek 1 (satu) hari dalam seminggu.
c. Perhitungan Jasa Medis minimal dihitung dari pasien pertama, apabila jasa medis
< Rp.2.500.000,- maka akan dibayarkan sebesar Jasa Medis Minimal.

Page | 1
 d. Bila Jasa medis yang didapatkan > Rp.2.500.000,- maka akan dibayarkan sebesar
jasa medis tersebut.
2. Apabila PIHAK PERTAMA berhalangan hadir (Pasal 3 point j Kewajiban PIHAK
PERTAMA) maka Jasa Medis minimal akan dikurangi secara proposional.
3. Pembayaran honorarium PIHAK PERTAMA dilakukan PIHAK KEDUA setiap tanggal
16 (Enam belas) pada setiap bulannya.
4. Pembayaran akan ditransfer kerekening PIHAK PERTAMA, Bank BCA
No.Rek.8830249771 An. Denie Kartono.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA memiliki hak secara umum sebagai berikut:
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
b. Memberikan pelayanan pemeriksaan Radiologi terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap menurut standar profesi dan standar prosedur operasional yang berlaku
c. Berhak mendapatkan honorarium sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini
d. Memberikan saran bagi perkembangan pelayanan medis kepada PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA sebagai Penanggung Jawab Instalasi Radiologi RISA ....... mempunyai
kewajiban sebagai berikut,
a. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan Radiologi berdasarkan rujukan dari dokter di
RISA .......
b. Melayani pasien dengan baik sesuai dengan standar kompetensi dan prosedur
pelayanan kesehatan yang berlaku;
c. Memberitahukan kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK PERTAMA berhalangan
hadir;
d. Meningkatkan mutu tenaga radiografer dengan memberikan pelatihan
e. Menyusun SOP dan Juklak yang berhubungan dengan pelayanan Instalasi Radiologi
serta melakukan evaluasi SOP yang ada.
f. Meningkatkan mutu pelayanan dan efektifitas Instalasi Radiologi
g. Hadir di Instalasi Radiologi RISA ....... 1 (satu) hari kerja selama seminggu untuk
setidaknya 2 (dua) jam.

Page | 2
 h. Memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadi perubahan jadwal
pelayanan;
i. Bersedia dihubungi sewaktu-waktu diluar jam kerja dinas via telepon. Dengan nomor
telepon yang bias dihubungi 085219144793
j. Apabila tidak hadir praktek maka PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk
mengganti hari atau memberikan pengganti dokter Radiologi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak untuk meminta kelengkapan administrasi yang berkaitan
dengan praktek kedokteran sesuai dengan peraturan Departemen kesehatan RI yang
berlaku.
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam hal PIHAK KEDUA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK PERTAMA dalam Perjanjian ini;
3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan ruangan yang bersih dan layak untuk
tempat praktek bagi PIHAK PERTAMA
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan dan kerahasiaan fisik rekam medis
5. PIHAK KEDUA memberikan honorarium sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini
dan PIHAK KEDUA tidak memberikan tunjangan transport, tunjangan fungsional,
tunjangan pensiun, jaminan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA
6. PIHAK KEDUA berhak Memotong dan menyetorkan Pajak Penghasilan (PPh) sesuai
ketentuan perpajakan yang berlaku dari jasa pelayanan yang diberikan kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung sejak tanggal
enam belas bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas (16-01-2019) dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan para pihak
2. Apabila salah satu pihak ingin memutuskan perjanjian kerja, maka pihak yang akan
memutuskan perjanjian kerja wajib memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelumnya beserta alasan yang rasional.
PASAL 6
LAIN - LAIN

Page | 3
Hal – hal mengenai perubahan ketentuan atau yang belum dan atau tidak cukup diatur/
ditentukan dalam perjanjian ini akan diatur/ ditentukan kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak dalam suatu amandemen/ addendum dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam perjanjian ini.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika dalam pelaksanaan perjanjian ini ternyata terjadi perselisihan pendapat antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai kata sepakat.

Demikianlah surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang
masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum sama setelah ditandatangani PARA
PIHAK pada hari yang telah disebutkan diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. ……………., SpRad dr. ………..

Direktur RISA .......

Page | 4