UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI

PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG

Puskesmas JAWAB DAN KEPALA PUSKESMAS
Kecamatan No. Dokumen:
KebonJeruk SPO SPO/ ADMIN.20- PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 1 dari 1 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

1. Pengertian 1. Umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung

jawab dan Kepala Puskesmas adalah informasi (laporan) yang
didapat dari pelaksana kepada penanggung jawab dan Kepala
Puskesmas yang berupa sumbang saran, kritik konstruktif dan lain
sebagainya yang bermanfaat bagi perbaikan penyelenggaraan
kegiatan.
2. Umpan balik dapat disampaikan baik secara langsung maupun
tertulis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan perbaikan kinerja Puskesmas

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. SK Kepala Puskesmas No. 1147.A Tentang

Kebijakan Pengelolaan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

4. Referensi -

5. Prosedur/ 1. Pelaksana/Satuan Pelaksana kegiatan memberikan umpan balik

Langkah-
(laporan) secara tertulis atau tidak tertulis kepada Kepala Satuan
langkah
Pelaksana UKM/UKP dan Kepala Puskesmas
2. Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP dan Kepala Puskesmas
menerima umpan balik (laporan) dari satuan pelaksana kegiatan.
3. Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP dan Kepala Puskesmas
melakukan evaluasi umpan balik (laporan).
4. Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP menyampaikan hasil evaluasi
umpan balik (laporan) kepada satuan pelaksana kegiatan.
5. Satuan Pelaksana kegiatan menerima hasil evaluasi umpan balik
(laporan) dari Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP.
6. Satuan Pelaksana program/pelayanan melaksanakan tindak lanjut
sesuai dengan rencana tindak lanjut.
7. Satuan Pelaksana kegiatan membuat laporan hasil pelaksanaan
8. Satuan Pelaksana kegiatan menyerahkan laporan kepada Kepala
Satuan Pelaksana UKM/UKP
6. Unit terkait Seluruh unit/poli/program di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk

7. Dokumen 1. Laporan Kegiatan Program

terkait

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG
Puskesmas JAWAB DAN KEPALA PUSKESMAS
Kecamatan No. Dokumen:
KebonJeruk SPO SPO/ ADMIN.20- PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 1 dari 1 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

Unit/Program : ........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
 UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG
Puskesmas JAWAB DAN KEPALA PUSKESMAS
Kecamatan No. Dokumen:
KebonJeruk SPO SPO/ ADMIN.20- PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 1 dari 1 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

1 Apakah Pelaksana/Satuan Pelaksana kegiatan memberikan

umpan balik (laporan) secara tertulis atau tidak tertulis kepada
Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP dan Kepala Puskesmas?
2 Apakah Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP dan Kepala
Puskesmas menerima umpan balik (laporan) dari satuan
pelaksana kegiatan?
3 Apakah Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP dan Kepala
Puskesmas melakukan evaluasi umpan balik (laporan)?
4 Apakah Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP menyampaikan
hasil evaluasi umpan balik (laporan) kepada satuan pelaksana
kegiatan?
5 Apakah Satuan Pelaksana kegiatan menerima hasil evaluasi
umpan balik (laporan) dari Kepala Satuan Pelaksana
UKM/UKP?
6 Apakah Satuan Pelaksana program/pelayanan melaksanakan
tindak lanjut sesuai dengan rencana tindak lanjut?
7 Apakah Satuan Pelaksana kegiatan membuat laporan hasil
pelaksanaan?
8 Apakah Satuan Pelaksana kegiatan menyerahkan laporan
kepada Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP?

Jakarta,........................................