PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

DOKTER / PERAWAT / BIDAN PRAKTEK MANDIRI

DENGAN
UPTD PUSKESMAS PADUAN RAJAWALI
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS (B3)

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di
Kabupaten Tulang Bawang pada Hari……………..tanggal……… Bulan ………………… Tahun 2022 oleh
dan antara :

I. Dr Wajarsi Pratami Selaku Praktek Dokter Mandiri yang berkedudukan dan beralamat di
jalan lintas rawa jitu kampung bogatma Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
II. Dr. Antoni Selaku Kepala UPTD Puskesmas Paduan Rajawali yang berkedudukan dan
beralamatkan jalan Abdoel moeloek No.1 Kecamatan Meraksa Aji Kabupaten Tulang
Bawang, Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA’’

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan Masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menanda tagani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN/PERJANJIAN

1.1 Landasan Hukum

Pengelolaan limbah medis di UPTD puskesmas Paduan Rajawali Kecamatan Meraksa Aji
Kabupaten Tulang Bawang :

A. Undang-Undang
1. Undang – Undang RI No. 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah
2. Undang – Undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
3. Undang – Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang – Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
B. Peraturan Pemerintah
1. Peraturan Pemerintah RI No. 85 Tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No. 18 tahun
1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
2. Peraturan Pemerintah RI No. 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun
3. Peraturan Pemerintah RI No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
C. Peraturan / Keputusan Menteri
1. Peraturan Menteri kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
2. PMK 52/menkes/per/x/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran
3. Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin Penyelenggaraan praktek
perawat
4. Permenkes RI No. 17 Tahun 2013 Tentang perubahan atas Permenkes No HK
02.02/Menkes/148/I/2010
5. Kepmenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober Tahun 2010
Tentang Penyelenggaraan Praktek Bidan
 Pasal 2
TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

II.1 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab mengantarkan sampah medis yang dihasilkan dari
PIHAK PERTAMA ke UPTD Puskesmas Paduan Rajawali untuk diangkat dan dikumpulkan
oleh PIHAK KETIGA UPTD Puskesmas Paduan Rajawali
II.2 Sampah medis yang diantar telah dipacking oleh PIHAK PERTAMA kedalam kantong
plastik berwarna kuning dan berada dalam kondisi kering atau tidak mengandung air
agar tidak mempengaruhi proses pembakaran, yang selanjutnya diserahkan kepada
PIHAK KEDUA
II.3 PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan limbah B3/ sampah medis setiap hari
II.4 Setelah serah terima, PIHAK PERTAMA wajib menandatangani Buku Berita Acara keluar
masuk Sampah Medis dari pihak luar milik PIHAK KEDUA
II.5 Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK
PERTAMA telah melakukan pembayaran retribusi pembakaran sampah medis sesuai
dengan tarif yang telah ditetapkan
II.6 PIHAK KEDUA melakukan pengelolaan dan penyimpanan sementara sampah medis
sebelum dijemput oleh PIHAK KETIGA
II.7 Selanjutnya untuk Pengangkutan dan Pengelolaan serta pemusnahan diserahkan ke
PIHAK KETIGA PT. JAT TEKNIK MEDIKA GROUP

Pasal 3
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

3.1 PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar biaya pelaksanaan jasa pengangkutan dan
pemusnahan limbah padat kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.30.000 (Tiga Puluh Ribu
Rupiah) perkilo gram (kg) yang meliputi biaya pengepakan, pengangkutan dan
pemusnahan
3.2 Pembayaran pengelolaan sampah medis melalui petugas sanitasi Puskesmas dan PIHAK
PERTAMA menerima bukti kwitansi pembayaran sebagai bukti serah terima pengelolaan
limbah medis
3.3 Apabila ada perubahan biaya, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk membayar sesuai
dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan

Pasal 4
FORCE MAJEURE

Apabila ada kejadian diluar kemampuan manusia (force majeure) seperti bencana
alam, huru-hara dan sebagainya maka kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk
mendapatkan mufakat sebagai kelanjutan pelaksanaan kerjasama.

Pasal 5
PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan didalam pelaksanaan pengelolaan limbah medis maka

akan diselesaikan secara musyawarah, apabila melalui Musyawarah juga tidak dapat
diselesaikan maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat memilih domisili
hukum yang ditetapkan di pengadilan Negeri Kota untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut.
 Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Jangka waktu Perjanjian Kerjasama pembuangan limbah medis UPTD Puskesmas

Paduan Rajawali untuk Pengelolaan Limbah Medis Ini berlaku selama 1 (satu) Tahun.

Pasal 7
SANKSI-SANKSI

PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan sampah medis ke PIHAK KEDUA sesuai

jumlah/berat sampah yang dikirim dari instansi / lembaga yang dikelola. Apabila
PIHAK PERTAMA diketahui setelah perjanjian kerjasama ini tidak pernah
menyerahkan sampah medis ke PIHAK KEDUA selama 3 (tiga) bulan berturut-turut
atau tidak disertai dengan keterangan atau bukti tertulis maka PIHAK KEDUA berhak
membatalkan perjanjian kerjasama yang telah disepakati sesuai dengan peraturan
dan undang-undang yang berlaku. Serta resiko dan masalah yang timbul dikemudian
hari bukan tanggung jawab dari PIHAK KEDUA.

Pasal 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dengan :

8.1 Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 6 perjanjian ini
8.2 Pembatalan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada pasal 7 perjanjian ini.

Pasal 9
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN

9.1 Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam
bentuk addendum atau amandemen, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini
9.2 Setiap penambahan atau perubahan atas ketentuan yang ditetapkan dalam
perjanjian ini harus ada kesepakatan dari kedua belah pihak

Pasal 10
PENUTUP

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai Rp. 10.000,- yang masing-
masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. Wajarsi Pratami) (dr. ANTONI)

NIP...................................... NIP. 198607262014101001