\

SURAT PERJANJIAN

UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA

PANGRALPINANG

DENGAN

KLINIK BUNDA DAYANG

TENTANG

PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

 SURAT PERJANJIAN
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG
DENGAN

KLINIK BUNDA DAYANG

TENTANG
PEIVIUSNAHAN LIMBAH MEDIS

Nomor : 573/tt}{ /RSUDDH/ VIII /2023

Nomor : Oo2 /8 06/wl/2C'23

Pada hari Selasa tanggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
bertempat di UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang, kami yang bertanda tangan
i

dibawah ini,

1. Nama : dr. Della Rianadita

NIP : 19890603 201502 2 001

Jabatan : Direktur RSUD Depati Hamzah pangkalpjnang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang,
beralamat di Jalan Soekarno Hatta Kecamatan Bukit lntan Kota Pangkalpinang, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Awalliantoni

Jabatan : Penanggung Jawab Klinjk

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Bunda Dayang, beralamat di Jalan
Raya Belinyu, Desa Deniang, Kecamatan Riau Silip , Bangka yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan suatu ikatan kerja sama dalam hal
"Pemusnahan Limbah Medis", dengan ketentuan yang disepakati :

Paraf Pihak Periama

Paraf Pihak Kedua
 Pasal 1
RUANG L[NGKUP KERJA SAMA

PIHAK KEDUA menunjuk, menyetujui dan menyerahkan Limbah Medis kepada PIHAK
PERTAMA untuk dimusnahkan.

Pasal 2
JENIS LIMBAH MEDIS

Yang dimaksud Limbah Medis dalam perjanjian ini adalah sampah medis/infeksius yang
berupa : limbah benda tajam, jaringan tubuh, farmasi kimia, limbah alat/bahan yang
terkontaminasi langsung dengan pasien dan tidak termasuk botol bertekan,an tinggi

(aeroso//sprayer) dan limbah merkuri. i

:i

Pasal 3
PENGIRIMAN LIMBAH MEDIS

1. PIHAK KEDUA mengirimkan Limbah Medis kepada PIHAK PERTAMA setelah

berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA.

2. Pengangkutan Limbah Medis ke PIHAK PERTAMA merupakan tanggung jawab PIHAK
KEDUA'

3. Petugas pengangkutan Limbah Medis harus membawa Surat Pengantar dari Klinik
Bunda Dayang.
4. Limbah Medis dimasukkan ke dalam kantong plastik yang kuat berwarna kuning, dalam
keadaan terikat rapi dan tidak bocor, dan dikemas dalam kardus yang berukuran
maksimal panjang 60 cm lebar dan tinggi 30 cm serta diberi label atau tanda Klinik
Bunda Dayang.

5. PIHAK KEDUA dapat mengirimkan Limbah Medis kepada PIHAK PERTAMA pada hari
kerja.

Paraf Pihak Periama

Paraf Pihak Kedua
 Pasal 4
PENERIMAAN LIMBAH MEDIS

1. PIHAK PERTAMA menerima dan melayani Limbah Medis yang telah dimasukkan ke
dalam kantong plastik yang kuat berwarna kuning, dalam keadaan terikat rapi dan tidak
bocor, dan dikemas dalam kardus yang berukuran maksimal panjang 60 cm lebar dan
tinggi 30 cm serta diberi label atau tanda Klinik Bunda Dayang.

2. Penerimaan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dengan melakukan penimbangan Limbah

Medis, penerimaan Surat Pengantar, dan PARA PIHAK menandatangani Berita Acara
Pemusnahan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA, untuk selanjutnya dilakukan
Pemusnahan.
i
\

Pasal 5
BIAYA, CARA DAN WAKTU PEMBAYARAN

1, PIHAK KEDUA berkewajiban membayar biaya Pemusnahan Limbah Medis kepada

PIHAK PERTAMA melalui rekening :
• Nana Bank : Bank sumsel Babel cabang pangkalpinang
• Atas nama : Bendahara penerimaan BLUD
• No. Rekening : 1443013225

2. Slip tanda bukti penyetoran selanjutnya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA,

kemudian PIHAK PERTAMA akan memberikan kuitansi kepada PIHAK KEDUA.

3. Besar biaya yang harus dibayar PIHAK KEDUA disesuaikan dengan jumlah Limbah
Medis yang diterima PIHAK PERTAMA.

4. Biaya Pemusnahan Limbah Medis sebesar Rp. 75.000,00 (Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah) per Kilogram berdasarkan Peraturan Walikota Pangkalpinang Nomor 27 Tahun
2023.

5. Beban Limbah Medis yang lebih atau sama dengan 500 g (Lima Ratus Gram) akan
dibulatkan menjadi 1 Kg (Satu Kilogram).

Paraf Pihak Pertama

Paraf Pihak Kedua
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
dengan mengutamakan musyawarah untuk mencapai mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini tidak tercapai kata
sepakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut secara
hukum yang berlaku di Indonesia melalui Peradilan Umum, dalam hal ini Pengadi[an

Negeri Pangkalpinang.

Pasal 7
NASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal belapan
Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 08-08-2023 ), sampai dengan tanggal
Delapan Bulan AgustusTahun Dua Ribu Dua Puluh Empat ( 08-08-2024 ).
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang untuk periode berikutnya apabila disetujui
oleh PARA PIHAK dan Tidak Mengikat dengan memberitahukan terlebih dahulu dalam

jangka waktu 2 (dua) bulan sebe[um perjanjian ini berakhir.

Pasal 8
PEMBATALAN PERJANJIAN DAN FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan berturut-turut PIHAK KEDUA tidak mengirim

Limbah Medis kepada PIHAK PERTAMA tanpa adanya alasan dan pemberitahuan
apapun, maka perjanjian kerjasama ini tidak berlaku lagi.
2. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini apabila PIHAK KEDUA
mengingkari dan atau tidak melaksanakan kewajiban yang telah disepakati dalam

perjanjian ini dengan tidak mengurangj kewajiban yang harus diselesaikan.

3. Kedua belah pihak sepakat apabila PIHAK KEDUA mengalami keterlambatan
menyerahkan Limbah Medis kepada PIHAK PERTAMA yang disebabkan oleh keadaan
foroe rna/.eure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis mengenai
keadaan tersebut kepada PIHAK PERTAMA selambat-Iambatnya 2 x 24 jam setelah
terjadinya force rna/'eure tersebut.

Paraf pihak pertama : ....

Paraf Pihak Kedua
4. Keadaan foroe rna/.eure seperti tersebut pada ayat 3 (tiga) di atas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,

perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti

banjir, gempa bumi.

5. Apabila terjadi keadaan force rna/.eure seperti di atas, sehingga tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara
musyawarah.

Pasal 9
KETENTUAN LAIN

3
\
1. Hal-hal yang belum diatur dan atau kekurangan atau kekeliruan dalam p¥janjian
kerjasama ini akan ditetapkan kemudian atau lebih lanjut dalam suatu perjanjian
tambahan atau (Addendum) oleh PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

Pasal 10
PENUTUP

Dengan surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dan dibuat dalam 2

(dua) rangkap, bermaterai cukup dan berlaku asli untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA,
Klinik Bunda Dayang
Penanggung Jawab Klinik,

__i------

dr, Awa[Iiantoni