PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS PAITON KABUPATEN PROBOLINGGO
DENGAN
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
KABUPATEN PROBOLINGGO

TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 440/ 025 /426.102.32/2022

Pada hari ini Senin, tanggal 17 Oktober tahun 2022 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama Puskesmas Paiton dan
jaringannya, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA".

2. Nama dr. Susanti Sugianto

Jabatan Direktur RS Graha Sehat
Alamat JI. Raya Panglima Sudirman No. 02 Sumber Armi, Sumber Lele
Kraksaan - Kab. Probolinggo
Dalam hal ini bertindak dan bertanggung jawab atas nama RS Graha Sehat,
selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu hal-hal yang
mendasari Kerjasama ini sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, menyatakan berkehendak bertindak secara
bersama-sama disebut “PARA PIHAK";
2. PIHAK PERTAMA menyatakan pada prinsipnya bermaksud ingin mengadakan
perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan dengan PIHAK KEDUA;

Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK

bersepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian Kerjasama tentang pelayanan
Kesehatan Rujukan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA

Membentuk Kerjasama untuk meningkatkan pelayanan pasien dalam pelaksanaan

Pelayanan Rujukan pasien Puskesmas Paiton di RS Graha Sehat.

PASAL 2
JENIS PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA mengajukan kepada PIHAK KEDUA dalam hal pelaksanaan pelayanan
rujukan pasien di RS Graha Sehat Kabupaten Probolinggo.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA BERKEWAJIBAN :

1) Memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis
pasien harus dirujuk.
2) Memberikan informasi kasus pasien sebelum dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan.
3) Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan
medis secara lengkap.
4) Menstabilkan keadaan umum pasien dan mempertahankan kestabilan sebelum dirujuk
dan selama dalam perjalanan.
5) Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan atau perawat) yang
mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai
pasien tiba di tempat tujuan.
6) Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) yang mendampingi pasien menyerahkan
rujukan kepada dokter jaga yang bertugas di fasilitas pelayanan kesehatan rujukan.
7) Surat rujukan harus dari Puskesmas kecuali dalam keadaan darurat rujukan dapat
dilakukan oleh bidan atau perawat.

2
8) Mensosialisasikan isi perjanjian kerjasama ini kepada seluruh jaringan puskesmas di
wilayah kerja PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA BERHAK :

1) Mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA tentang jumlah rujukan dari wilayah kerja
Puskesmas Paiton Kabupaten Probolinggo yang telah mendapat pelayanan fasilitas
rujukan.
2) Melakukan klarifikasi jika terjadi kematian untuk kepentingan audit.

PIHAK KEDUA BERKEWAJIBAN :

1) Menerima surat rujukan, mencatat kasus rujukan dan membuat tanda terima pasien.
2) Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta
melaksanakan keperawatan sesuai dengan standart pelayanan yang berlaku.
3) Memberikan informasi medis kepada PIHAK PERTAMA dengan mengisi dan mengirim
lembar jawaban rujukan apabila pasien sudah KRS.
4) Apabila kondisi tidak dapat diatasi oleh PIHAK KEDUA, maka pasien dapat dirujuk
ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
5) Membuat rujukan balik ke Puskesmas dengan mencantumkan advis perawatan dan
pengobatan selanjutnya.
6) Menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA tentang jumlah rujukan dari
wilayah Puskesmas Paiton Kabupaten Probolinggo yang telah dilayani.
7) Mensosialisasikan isi perjanjian kerjasama ini kepada petugas di satuan kerja PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA BERHAK :

1) Melakukan klarifikasi jika terjadi ketidaklengkapan terkait data rujukan.
2) Menerima rujukan berjenjang sesuai dengan system rujukan sehingga PIHAK KEDUA
hanya melayani kasus-kasus yang dirujuk oleh Puskesmas Paiton dan jaringannya.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KERJASAMA

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berlaku
selama dua tahun, terhitung mulai tanggal 22 November 2021 dan berakhir pada
tanggal 20 November 2023.

3
2) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK dengan
ketentuan pihak yang menghendaki perpanjangan akan memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya tiga bulan sebelum perjanjian
kerjasama ini berakhir.

PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA

1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah sesuatu keadaan yang terjadinya di
luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam perjanjian kerjasama ini. Force Majeure ini meliputi : gempa bumi,
angin topan, banjir besar, wabah penyakit, perang, pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran, dan sebab-sebab lain di luar kekuasaan PARA PIHAK
atau kebijaksanaan pemerintah pusat/pemerintah daerah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
2) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan

ketentuan-ketentuan dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah.
2} Bilamana musyawarah tersebut di ayat 1) pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat
tentang cara menyelesaikan perselisihan maka kedua belak pihak, PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke pengadilan negeri
setempat.
3) Seiama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA wajib tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.

4
 PENUTUP

1) Hal-hal yang tidak atau belum diatur daiam perjanjian kerjasama ini akan
disesuaikan/diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang
dituangkan dalam bentuk perjanjian Kerjasama tambahan (adendum) dan merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
dengan perjanjian kerjasama ini.
2) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 asli bermaterai yang cukup dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
3) Segala persyaratan dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini, berlaku
dan mengikat bagi PARA PIHAK yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.
4) Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal
tersebut di atas.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan
dilaksanakan dengan penuh tanggune i W ab oleh PARA PIHAI .

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RS GRAHA SEHAT
PUSKESMAS PAITON