PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI
KAB. MUSI RAWAS
DENGAN
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : / /RS. / /
Nomor : / /RSD./ /

Pada hari ini, telah di buat dan ditanda tangani Perjanjian Kerjasama tentang
Pelayanan Rujukan Pasien di Rumah Sakit dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas oleh
dan antara :

1. Dr.Reny Syartika,M.Ec.Dev dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Muara Beliti Kab. Musi Rawas sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Musi Rawas nomor : 493/KPTS/BKPSDM/2017 tanggal 28 Juli 2017, yang
berkedudukan di Jl. Agropolitan Center Muara beliti baru Kabupaten Musi rawas
oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama jabatannya, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr.H.RADEN MUHAMMAD NAWAWI dalam hal ini bertindak selaku Direktur

Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi rawas Sumatra Selatan, oleh karena itu
sah bertindak untuk dan atas nama pimpinan Rumah Sakit Dr. Sobirin Musi
Rawas, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Perjanjian

Kerjasama Pelayanan Rujukan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit Umum
Daerah Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas ke Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Rawas. Para pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta memenuhi
amanat ketentuan dari Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem Rujukan
pelayanan kesehatan Perorangan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan nasional.
3. Keputusan Direktur Jenderal Upaya kesehatan Nomor HK.02.04/l/2790/11 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
4. Selanjutnya pihak pertama bermaksud mengadakan perjanjian kerjasama tentang
pelayanan rujukan pasien sebagaimana dijelaskan pasal-pasal dalam perjanjian
kerjasama ini.
5. Berdasarkan hal tersebut diatas, para pihak telah sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan Rujukan Pasien
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut.

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama dengan pihak kedua tentang

rujukan pasien dengan keyakinan bahwa pihak kedua dapat menyediakan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk, termasuk pengobatan lanjutan bagi pasien
TB DOTS.
2. Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau memulangkan
pasien ke rumah harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
akan kelanjutan pelayanan.
 PASAL 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pelayanan Rujukan Pasien dalam perjanjian kerjasama ini adalah :

1. Pihak pertama merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan

dan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2. Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa
dilakukan lebih awal jika diperlukan
3. Pihak kedua menerima rujukan pasien dari pihak pertama dan memberikan
perawatan lanjutan sesuai dengan kemampuan pihak kedua.
a. Pihak kedua dalam MOU ini adalah Rs.Dr Sobirin Kabupaten Musi
Rawas.

PASAL 3

KETENTUAN UMUM

Merujuk atau memulangkan pasien dari Rumah Sakit Umum Daerah Muara Beliti Musi
Rawas berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan.
Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara
spesifik. Rumah Sakit dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas mengenal praktisi kesehatan
yang ada di komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan baik yang bersifat
formal maupun informal.

PASAL 4

ALUR PELAYANAN

1. Pihak pertama mengirimkan pasien kepada pihak kedua setelah sebelumnya

membuat perencanaan pemulangan pasien yang dilakukan dengan
mempertimbangkan kelanjutan pelayanan medis.
2. Pihak pertama memberikan instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang
mudah dimengerti pasien dan keluarganya.
3. Pihak pertama mengirimkan informasi kondisi pasien, salinan resume pasien
pulang, resume klinis tertentu bersama pasien kepada pihak kedua.
4. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
5. Pihak kedua menerima dan memberikan kelanjutan pelayanan medis sesuai
dengan intruksi tindak lanjut dari pihak pertama.

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama jangka waktu () tahun terhitung sejak
tanggal s.d

Piha Piha
k1 k2

2. Selambat-lambatnya () sebelum berakhirnya Jangka Waktu Kesepakatan

Bersama, Para Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak menghentikan atau memperpanjang kesepakatan ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari Para Pihak untuk
memutuskan kesepakatan ini, maka Perjanjian Kerja Sama ini secara otomatis
tetap berlaku sampai adanya kesepakatan baru.

PASAL 6

KEADAAN MEMAKSA

1. Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal diluar kendalinya dan hal-hal yanng
tidak dapat diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai
Perjanjian Kerja Sama ini, maka dengan persetujuan dari Pihak yang lain dan atas
 dasar Keadaan Memaksa pihak yang bersangkutan dapat dibebaskan dari
tanggung jawab pelaksanaan kewajiban tersebut atau dapat menunda pelaksaan
kewajiban tersebut sampai waktu yang ditentukan untuk melaksanakan kewajiban
itu kembali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila kondisi Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari () bulan, maka
pihak yang tidak mengalami Keadaan Memaksa dapat mengakhiri Perjanjian Kerja
Sama ini.

PASAL 7

BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :

1. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam pasal 6 Perjanjian Kerja Sama
ini yang mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan pihak lain
tidak dapat lagi menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam Perjanjian
Kerja Sama ini.
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibannya.
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan dari
PARA PIHAK.

Piha Piha
k1 k2
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Dalam hal terjadi perselisihan apapun diantara PARA PIHAK diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila cara penyelesaian sebagaimana pada ayat (1) tidak berhasil mencapai
kata sepakat, maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan penyelesaiannya
kepada Bagian HUKUM Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan setiap keputusan
akhir mempunyai kekuatan hukum yang meningkat.

PASAL 9
KORESPODENSI
1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespodensi atau komunikasi
yang berhubungan dengan perjanjian ini wajibdiberikan secara tertulis oleh
masing-masing pihak dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan
ekspedisi kurir atau kurir intern atau facsmile dari masing-masing pihak kepada
pejabat dan alamat yang tersebut di bawah ini :
Pihak Pertama :
Rumah Sakit Umum Daerah Muara Beliti
Jl.Pangeran Moehamad Amin Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Musi
Rawas
Telpon : 07334540193
Faksimile : Email : rsudmuarabeliti17@gmail.com
PIC :
No. Handphone :

Pihak kedua :
Dr Sobirin Kabupaten Musi Rawas Jl. . Kesehatan Lubuk linggau No.13 telp.
0733-321013, Fax 0733-324973,
Telepon : 0733-4540076
Faksimile : 0733-4540077
Email : miskarya.murnihia@yahoo.com
PIC :Miskarya
No Handphone : 085366102316
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan
kepada pihak lainnya.

Piha Piha
k1 k2

PASAL 10
KETENTUAN PENUTUP

Demikian Perjanjian Kesepakatan Ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak diatas materai 6000 dan masing-masing mempuyai kekuatan
hukum yang sama dan jika timbul perselisihan antara kedua belah pihak akan
diselesaikan secara musyawarah asas mufakat.
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan menyesuaikan dengan peraturan
resmi yang berlaku sebagai rujukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RS Dr. SOBIRIN MUSI RAWAS
MUARA BELITI

Dr. Reny Syartika,M.Ec.Dev

Dr. H.RM. NAWAWI

DIREKTUR
DIREKTUR