KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MUARA BELITI

Nomor : 445/01/kpts/RSUD.MB/2019
TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT OFF LABEL

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Muara Beliti Kabupaten Musi
Rawas sebagai Rumah Sakit rujukan kabupaten Musi Rawas dalam
perkembangannya memerlukan pelayanan yang maksimal;
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan
farmasi di Rumah Sakit perlu adanya kebijakan pelayanan sebagai
pedoman dalam pemberian pelayanan kefarmasian;
c. Bahwa berdasarkan pengalaman klinis dan pertimbangan terapi dari
para praktisi kedokteran mengenai terapi pengobatan terhadap
kondisi pasien perlu adanya jaminan keamanan dan batasan
penggunaan obat-obat off label.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas.

Mengingat : a. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);

d. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009

 tentang Pekerjaan Kefarmasian;

e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun

2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun

2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;

g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /

Menkes / PER / VII / 2011 tentang Keselamatan Pasien;

i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406 /

Menkes / Per / XII / 2011 Tentang Pedoman Umum Penggunaan
Antibiotik ;

j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 328 /

Menkes / SK / VII / 2013 tentang Formularium Nasional;

k. Keputusan Menteri Kesehatan Republim Indonesia Nomor 129 /

Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

l. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1197 / Menkes / SK / X / 2004

tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;

m. Keputusan Menteri Kesehatan No. 72 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA

BELITI KABUPATEN MUSI RAWAS TENTANG KEBIJAKAN
PENGGUNAAN OBAT OFF LABEL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA BELITI KABUPATEN MUSI RAWAS

KESATU : Menetapkan Kebijakan Penggunaan Obat Off Label di Rumah Sakit

Umum Daerah Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 2019 dan apabila di kemudian
 hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
DIREKTUR RSUD MUARA BELITI
KABUPATEN MUSI RAWAS

dr.RENY SYARTIKA,M.Ec.Dev
Nip.197201172002122006

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS

NOMOR :
TANGGAL :

KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT OFF LABEL

SMF No Nama Obat Indikasi Diognosa Off Label

Antihipertensi, Angina Tokolitik pada kasus PPI
1. Nifedipin 4 x 10 mg Pektoris Kronik dan Stabil, (Partus Prematurus
Infark Miokard Iminem)
KEBIDANAN Maturitas paru pada
Dexamethason inj
DAN 2. Steroid kasus PPI (Partus
12 mg/24 jam
KANDUNGAN Prematurus Iminem)
Tokolitik pada kasus PPI
Preklamsi, Preeklamsi dan
3. MgSO4 40% (Partus Prematurus
Antikonvulsan
Iminem)
 1. Perdarahan urterus
pada hamil aterm
dengan hipertensi.
2. Perdarahan pada
hamil aterm inpartus,
3. Perdfarahan pada
Misoprostol 3 tablet
4. Perdarahan pada lambung hamil aterm dan
oral/rectal
bekas SC.
4. Perdarahan karena
Letak Sungsang
5. Hemorogik post
partum
6. Retensi urin

Salbutamol 2 x 1 Bradikardi
1. Beta-2 Agonis untuk Asma
mg atau 2 x ½ mg
2. Procaterol Dispenia pada asma Bradikardi
3. Sulfas Atropin Bradikardi
4. Dopamin Hipotensi akut atau syok Bradikardi
5. Cyproheptadin antihistamin Appetite
6. Gabapentin Anticonvulsan Neuropati
7. Amityriptilyn Anticonvulsan Neuropati
8. Alpentin Anticonvulsan Neuropati
Prosiasis berat dan Atritis rematoid
9. Metrotexat
autoimunopati
PENYAKIT
10. Cloroquin Antimalaria Atritis rematoid
DALAM
11. Cyclofospamid Sitotastika Atritis rematoid
12. Sulfasalazin Ulcerasi kronik Atritis rematoid
Calcium Chanel Nefrolitiasis
13. Antihipertensi
Blocker
14. Terazosin Antihipertensi Nefrolitiasis
15. N-acetyl Sistein Mukolitik CKD
Heparin Low Hiper koagulasi
16. Antitrombolitik
Moleculer
Hiper koagulasi dan APS
17. Clopidogrel Aterisklorosis (Anti Pospotidin
Syndrom
 Metformin 1 x ¼ Penurun Obesitas
18. Diabetes tipe 2
tab

DIREKTUR RSUD MUARA BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS

dr.RENY SYARTIKA,M.Ec.Dev
Nip.197201172002122006