N Sta Elemen Instrument Time Bentuk P.J.

Stat Ang
o nda penilaian penilaian sche pencapai P. us gar
rt dule an AKP an
Standar
instrimen
1 AK 1. RS telah R 1. Regulasi Peka SK dr. Ada,
P1 menetapka tentang akses n 4 POKJA alfian perl
n regulasi dan juni AKP u di
AKP kesinambungan revi
meliputi pasien meliputi : si
poin a a. Skrining
sampai f. pasien di RS;
b. Registrasi
dan admisi di
RS;
c. Yan
berkesinambun
gan;
Dr.
d. Transfer Panduan
alfian Ada,
D pasien internal dan SPO
 dalam RS; triase perl
e. Pemulangan, Peka u
rujukan dan Dr. revi
n ke
2. RS telah tindak lanjut; 1. Form alfian si
4 juni
menerapka dan skrinnin
n proses g dalam Ada,
f.Transportasi.
skrining 2. Regulasi RS
baik di termasuk untuk 2. Buku
D Ada,
dalam Triase berbasis skrining
perl
maupun di bukti (lihat Std rujukan
u
luar RS IGD
W AKP 1.1. EP a). dijal
dan
1. Bukti anka
terdokume
n
ntasi. D pelaksanaan Peka Form kem
proses skrining n ke triase
sesuai regulasi bali
4 juni Ada,
yg digunakan di Wawanca
dalam dan di suda
ra staf h
luar RS. langsung jala
3. Ada proses
n
 utk Form RM
memberika 2. Bukti termasuk 4 bagian
n hasil pemeriksa Ada
menggunakan
pemeriksaa jalur cepat / fast an
n W track. penunjang
diagnostik *Staf Medis, Peka
kepada *Staf n ke
tenaga 4 juni
kesehatan Keperawatan
yang D 1. Bukti proses
kompeten/t untuk Dokumen
erlatih utk memberikan PPK
bertanggun hasil spesialis
g jawab pemeriksaan
utk diagnostik kpd Wawanca
menentuka tenaga medis yg ra staf
n apakah bertanggung langsung
pasien jawab untuk ada
AK akan W menentukan
P diterima, apakah pasien
1.1 ditransfer, akan admisi,
Form RM
atau D ditransfer, atau
4 ada
dirujuk. dirujuk. Peka
2. Bila ada, sesuai n ke
PPK (Panduan 4 juni ada
4. Bila Praktik Klinis) Form RM
kebutuhan *Staf medis, 4
pasien *Staf
tidak dapat Form
W keperawatan,
dipenuhi *Staf klinis rujukan ada
sesuai misi laboratorium dan
dan D radiologi
sumber
daya yg cek
ada, maka 1. Bukti hasil 1. Form bagi
RS akan pemeriksaan triase an
merujuk dan yang kepe
atau W pemeriksaan sudah gaw
membantu penunjang yang terisi aian
pasien ke digunakan 2. SPK dan
 fasilitas D untuk skrining RKK
pelayanan 2. Bukti tindak dokter
yg sesuai lanjut hasil jaga ada
kebutuhan skrining di IGD yg
nya W rekam medis. masih
1. Proses 3. Form rujukan berlaku
AK triase dan bila pasien
wawancar
P pelayanan dirujuk
a staf
1.2 keGDan
*Staf medis, langsung
telah
*Staf
diterapkan form ada
D keperawatan Peka
oleh staf triase
n ke
yg IGD dgn
1. Bukti 1bln
kompeten prioritas ada
pelaksanaan juli
dan bukti warna
dokumen proses triase
kompetens berbasis bukti.
i dan 2. SPK-RKK staf wawancar
kewenanga klinis di IGD. a
n klinisnya (Lihat Std KPS langsung
 tersedia. 11 untuk medis
w dan KPS 15 1. form ada
2. Staf telah
untuk perawat). lembar
mengguna ada,
observa
kan kriteria perl
*Staf klinis IGD si IGD
triase R u
berbasis Peka 2. form dice
bukti untuk Bukti n ke OPD 13 k
mempriorit pelaksanaan 1 bln wawancar kem
askan proses triase juli a bali
pasien berbasis bukti langsung cek
sesuai untuk pokj
dengan memprioritaskan a
kegawatan pasien sesuai AP
nya. dengan
3. Pasien kegawatannya. 1. form
darurat *Dokter IGD RM 4
dinilai dan *Perawat IGD 2. form
distabilkan criteria
sesuai pasien
 kapasitas D Bukti dalam keluar Belu
RS rekam medis masuk m
sebelum proses stabilisasi HCU, ada
ditransfer sebelum pasien nicu
ke ruang dipindahkan ke 3. form
rawat atau rawat inap, skrinnin
dirujuk dan atau dirujuk. g
didokumen *Dokter IGD khusus Belu
tasikan *Perawat IGD m
dalam W ada
rekam unit
medik. wawancar
a khus
1. RS telah langsung us
melaksana
kan Bukti
skrining D pelaksanaan panduan /
pasien skrining pasien SPO
masuk masuk criteria
ranap rawat inap untuk pasien
Ada,
 untuk menetapkan pasien akan
AK menetapka prioritas masuk dice
P n kebutuhan dan k
1.3 kebutuhan W pelayanan keluar kem
pelayanan preventif, paliatif, HCU bali
preventif, kuratif, NICU
paliatif, dan rehabilitatif,
unit
kuratif, D pelayanan
spesialisti
dan khusus/spesialisti
k belum
rehabilitati k
ada
f, atau pelayanan
pelayanan intensif
khusus/spe
*Staf medis,
sialistik
*Staf
atau yan
keperawatan
intensif.
Belu
2. RS telah
Regulasi ttg Form m
menetapka
penetapan kriteria criteria ada
n kriteria
masuk & keluar pasien
masuk dan 1) Di rawat keluar
kriteria intensif, antara masuk
keluar di lain ICU, ICCU, HCU dan
unit PICU, NICU. NICU
pelayanan 2) Di unit
khusus/spe W spesialistik antara
sialistik lain pelayanan
mengguna luka bakar,
kan D pelayanan stroke, Ada
parameter perawatan Wawanca
diagnostic paliatif ra lgsg
dan atau dengan
parameter staf
objektif
termasuk
criteria
berbasis Laporan
fisiologis rapat yg Ada
dan W Bukti penerapan berisi :
terdokume kriteria masuk undangan,
 ntasikan di dan kriteria materi,
rekam keluar di unit absensi
medik pelayanan intensif notulen,
menggunakan foto
3. RS telah
parameter ruangan
menerapka
diagnostik dan HCU dan
n kriteria
atau parameter NICU
masuk dan
objektif termasuk
kriteria
kriteria berbasis
keluar di Wawanca
fisiologis ada
unit ra lgsg
dan
pelayanan dengan
terdokumentasika
intensif staf
n di rekam medik.
mengguna
kan *Dokter unit Form
parameter terkait, *Perawat penundaa
diagnostik unit terkait, n
dan atau *Kepala unit pelayanan
parameter terkait
objektif
 termasuk
kriteria Bukti rapat
berbasis dimana staf yang
fisiologis kompeten dan
dan berwenang SPO/
terdokume terlibat panduan
ntasikan di menentukan pelayanan
rekam kriteria masuk keterlamb
medik. dan kriteria atan atau
keluar, berupa: penundaa
4. Staf yg
Undangan, n
kompeten
Materi,
dan
Absensi, Notulen.
berwenang
di unit
pelayanan *Dokter unit
khusus dan terkait, *Perawat
unit yan unit terkait,
intensif *Kepala unit
terlibat terkait
Form
 dalam 1)Bukti pasien edukadi
penyusuna dan atau harian
n kriteria keluarga yang di isi
masuk dan diberi tentang
criteria informasi jika pemberia
keluar di ada n
unitnya. penundaan informasi
dan atau keterlamb
kelambatan atan atau
1. Pasien dan penundaa
atau pelayanan
beserta n
keluarga pelayanan
diberi alasannya dan
dengan
informasi dicatat di
alternativ
jika rekam medis
e yang di
ada berikan
2) Kelambatan
penundaan Wawanca
pada pasien
dan atau ra
adalah kondisi
keterlamba langsung
dimana suatu
tan
pelayanan/tinda
 pelayanan kan melebihi
beserta durasi yang
alasannya normatif,
dan dicatat misalnya
di rekam operasi yang
medis. normatif satu
jam tetapi
berlangsung
lebih dari satu
jam.
*Staf medis,
*Staf
keperawatan,
*Pasien
1. Bukti Pasien
dan atau
2.Pasien dan keluarga diberi
atau informasi
keluarga tentang
 diberi alternatif yang
informasi tersedia sesuai
tttg kebutuhan
alternatif klinis pasien
yg tersedia dan dicatat di
sesuai rekam medis.
kebutuhan Lihat juga KE
klinis 2., EP 2
pasien dan
dicatat di
rekam *Staf medis
medis. *Staf
keperawatan
*Pasien

2 AK 1. RS tlh D 1. Bukti penerapan Peka a) Buku Furqa Ada

P2 menerapk proses n ke register n
an proses penerimaan dua
penerimaa pasien meliputi: juli b)Bukti
n pasieN a) Pendaftaran transfer
meliputi pasien gawat pasien
poin a) - f) darurat;
c) Buku
maksud b) Penerimaan
register
dan langsung
tujuan. pasien dari d)Register Tun
IGD ke rawat ggu
inap; e) Form MP
c) Admisi pasien observas P
rawat inap; i
d) Pendaftaran f) Form
pasien rawat catatan
jalan; MPP Belu
e) Observasi m
R pasien; dan ada
f) Mengelola
pasien bila
Ada,
tidak tersedia
 W tempat tidur. revi
si
2. Bukti termasuk Panduan
penerimaan pendaftar
D pasien dgn an pasien,
hambatan. Lihat SPO
juga Std HPK pendaftar
1.1. an
2. RS telah
menerapka Rumah Sakit Ada
n system menetapkan proses Wawanca men
pendaftara penerimaan ra ggu
n pasien dan pendaftaran langsung naka
rajal dan pasien rawat inap, staf n
ranap baik W rawat jalan, WA
secara dan pasien gawat Bukti Belu
offline darurat. pendafran m
maupun D *Staf medis, *Staf lewat WA ada
secara keperawatan, stsu web
online dan Buku Belu
di lakukan register m
 evaluasi 1. Bukti Bukti ada
dan tindak pendaftaran rapat
lanjut pasien rawat
jalan dan rawat
inap online
W maupun offline Ada,
3. RS telah 2. Bukti akan
memberika pengurangan Wawanca diku
n informasi hambatan pada ra mpu
tentang D pasien dengan langsung lkan
rencana hambatan
asuhan Bukti
3. Bukti
yang akan pada forn
dilakukan
diberikan, S RM 22 yg
evaluasi dan
hasil telah di
tindak
asuhan TTD oleh
lanjutnya
yang di pasien
hrapkan Staf admisi , atau
serta pasien / keluarga
perkiraan W keluarga saat awal Ada,
 biaya yang Bukti tekah masuk nant
AK
harus diberikan ranap i
P
dibayarkan informasi diku
2.1
oleh D tentang : mpu
pasien/ 1. Rencana asuhan Wawanca lkan
keluarga saat admisi di ra
sampaikan oleh langsung Belu
4. Saat di
dokter yang m
terima
memutuskan ada
sebagai Form RM
pasien R rawat inap
2. Hasil asuhan 22
ranap,
yang di
pasien dan
harapkan
keluarga
3. Perkiraan biaya
mendapatk
W Simulasi
an edukasi Staf admisi, staf
dan medis, staf perawat
orientasi ranap Tun
R keperawatan, (video)
tentang pasien/keluarga ggu
ruang MP
P
 ranap Bukti di lakukan
edukasi kepada Wawanca
pasien dan ra
keluarga tentang langsung
ruangan rawat Ada,
inap revi
si
1. RS telah Staf Form
melaksank D memperagakan pencatata
an saat memberikan n laporan
pengelolaa edukasi dan MPP ttg
n alur orientasi tentang alur
pasien ruang rawat inap Tun
pasien
untuk W kepada pasien dan ggu
yang
menghind keluarga (standart kep
menumpu
ari KE 2 EP2) utus
k
penumpuk an
an Staf keperawatan, Panduan pim
mencangk pasien / keluarga pengelola pina
up pint a n alur n
O pasien
 samapi g menumpu
Bukti
pada k, SPO
pelaksanaan alur
maksud
pasien untuk
dan tujuan Wawanca
menghindari
W penumpukan ra
langsung Tun
ggu
SK dan MP
2. Manajer
uraian P
pelayanan RS menetapkan tugas
pasien pengelolaan alur MPP
(MPP)/cas pasien saat terjadi
e manager penumpukan
bertanggu pasien di UGD
ng jawab meliputi point a
terhadap sampai g
pelaksana
an *Dokter, *Perawat,
pengatura *MPP
Belu
n alur Bukti
Penetapan uraian m
pasien
 untuk tugas (MPP)/case rapat jala
menghind manager, terkait EP evaluasi n
ari a) MPP dan
penumpuk tentang poin a) – semua
an g), yaitu dalam KARU
3. RS telah konteks koordinasi unit
melakuka oleh
n evaluasi manajemen terkait Wawanca
terhadap ra
pengelolaa langsung
n alur
pasien
secara
berkala Bukti evaluasi
dan terhadap
Pembuata
melaksana pengelolaan alur
n web
kan upaya pasien secara
info
perbaikan berkala dan
terkait
nya. melaksanakan
ruangan
upaya
 perbaikannya. yang bisa
di akses
Dokter IGD,
4. Ada umum
Perawat IGD,
sistem Kepala IGD
informasi ttg • Kepala unit
ketersediaan • Perawat di rawat
tempat tidur inap
secara online • Manajer
kpd Pelayanan Pasien
masyarakat. • Pasien/keluarga

Bukti
pelaksanaan
sistem informasi
tentang
ketersediaan
tempat tidur
secara online
kepada
 masyarakat.
• Bagian admisi
• IT
3 AK 1. Para PPA D 1. Pelaksanaan Peka Form Ratih Ada
P3 telah asuhan pasien n ke CPPT, k. seba
memberik secara tiga form gian
an asuhan terintegrasi juli dischare
pasien focus pada planning,
secara pasien form a
terintegras mencakup: dan form
i berfokus a) Keterlibatan b MPP
pada dan
pasien pemberdayaa
meliputi n pasien dan
poin a) - f) keluarga;
pada b)Dokter
maksud penanggung
dan jawab
tujuan. pelayanan
(DPJP)
 sebagai
Ketua tim
asuhan
pasien oleh
profesional
pemberi
asuhan (PPA)
(clinical
leader);
c) PPA bekerja
sebagai tim
interdisiplin
dengan
kolaborasi
interprofesio
nal dibantu
antara lain
oleh Panduan
Praktik Pokj
Klinis (PPK), a
 Panduan CP PM
Asuhan PPA KP
W lainnya, Alur
Klinis/clinica
l pathway
terintegrasi,
D Algoritme, Wawanca
Protokol, ra
Prosedur, langsung
Standing Tun
Order dan ggu
CPPT; SK uraian kep
d)Perencanaan tugas utus
2. Ada
pemulangan an
penunjukk
pasien pim
an MPP
(P3)/discharg pina
dengan
eplanning n
uraian
tugas terintegrasi;
meliputi e) Asuhan gizi
poin a) - terintegrasi;
h) pada dan
maksud f) MPP/case
dan manager.
tujuan. 2. Termasuk juga
: Alur Klinis
(Clinical
Pathway)
D terintegrasi,
Perencanaan
pemulangan
pasien/Dischar
ge planning
W terintegrasi. Form A
*DPJP, *PPJA, Form B Tun
*MPP, *PPA lain ggu
D yang terkait, MP
*Pasien/ P
Keluarga
Wawanca
Bukti penetapan ra dengan
 MPP dengan MPP
uraian tugas
Bukti Tun
meliputi:
laporan ggu
a. Memfasilitasi
MPP MP
pemenuhan
PPA dan yang P
3. kebutuhan
MPP telah melakuka
asuhan pasien;
melaksana n
b. Mengoptimalka
kan koordinas
n terlaksananya
kesinambu i dengan
pelayanan
ngan dan PPA
berfokus pada
koordinasi W pasien;
pelayanan c. Mengoptimalka
meliputi n proses
poin a) - reimbursemen;
e) pada dan dengan
maksud D fungsi sebagai
dan berikut;
tujuan. d. Asesmen untuk
manajemen
 pelayanan
W pasien;
e. Perencanaan
D untuk Ada
manajemen
pelayanan
Form
pasien;
CPPT
f. Komunikasi dan
koordinasi;
W g. Edukasi dan
advokasi; dan
h. Kendali mutu Ada
dan biaya
pelayanan
Form
pasien.
CPPT
Bukti HCU dan
pelaksanaan tugas NICU,
MPP di Formulir form
A (evaluasi awal observasi
4. Pencatatan
 perkemba MPP) HCU dan
ngan D dan Formuli B NICU
pasien (catatan
Wawanca
didokume implementasi).
ra
ntasikan
*MPP. langsung
para PPA
di formulir
W
catatan Bukti para
pasien Profesional Belu
AK terintegras Pemberi Asuhan m
P i (CPPT). (PPA) dan ada
3.1 Manajer
5. Pencatatan
di unit R Pelayanan Pasien
intensif (MPP) telah
atau unit melaksanakan
D kesinambungan
khusus
dan koordinasi Form
mengguna
pelayanan edukasi
kan
meliputi berkala
lembar
a. Pelayanan terkait
pemantaua darurat dan pelayanan Ada,
n pasien penerimaan revi
khusus, W rawat inap; si
pencatatan b. Pelayanan Wawanca Ada,
perkemba diagnostik dan ra revi
ngan tindakan; langsung
R c. Pelayanan si
pasien
dilakukan bedah dan
pada nonbedah;
lembar tsb d. Pelayanan
oleh DPJP rawat jalan; dan SPO
di unit tsb, e. Organisasi lain pemilihan
PPA lain atau bentuk DPJP
dapat pelayanan
melakuka lainnya. Form
DPJP Ada,
n revi
*DPJP/PPA dlam RM
pencatatan si
lainnya, *MPP
perkemba
Pasien, *Kepala
ngan
instalasi ranap/
pasien di
 formulir kepala
CPPT. ruang ranap,
*Pasien. Wawanca
6. Perencana Belu
ra
an dan Bukti pencatatan m
langsung
pelayanan perkembangan ada
pasien pasien SPO
secara didokumentasikan Perpindah
terintegras para PPA di an DPJP
i formulir catatan dan
diinformas pasien pemilihan
ikan terintegrasi DPJP
D
kepada (CPPT) utama
pasien dan *DPJP, *PPJA,
atau *PPA lain
keluarga W
Bukti pencatatan SPO
secara
perkembangan DPJP
berkala
pasien di unit utama
sesuai
intensif
ketentuan
atau unit khusus
 RS. oleh, DPJP dan
PPA lainnya
1. RS telah
menetapka Ada
*DPJP, *PPJA,
n bahwa
*PPA lain.
setiap
pasien
memiliki
DPJP dan
telah
melakuka
n asuhan
pasien
secara
terkoordin
asi dan
terdokume Form
Bukti pemberian DPJP
ntasi
informasi tentang penentuan
dalam
perencanaan dan DPJP
rekam
pelayanan pasien
 medis secara terintegrasi utama
pasien. kepada pasien dan
Wawanca
keluarga secara
2. RS juga ra
berkala
menetapka
n proses *DPJP, *PPJA,
perpindahan *Pasien/ keluarga.
tanggung
jawab
koordinasi
asuhan
pasien dari Bukti penetapan
satu setiap pasien
DPJP ke memiliki DPJP.
DPJP lain,
termasuk Bukti tentang
bila setiap pasien
terjadi memiliki DPJP
perubahan dan telah
DPJP utama. melakukan
 asuhan pasien
secara
terkoordinasi dan
terdokumentasi
dalam rekam
medis pasien.
*DPJP, *Pasien/
keluarga.

1. Regulasi
tentang proses
perpindahan
tanggung jawab
koordinasi
3. Bila asuhan pasien
dilaksanakan dari satu DPJP
rawat ke DPJP lain,
bersama termasuk bila
ditetapkan terjadi
DPJP utama perubahan
sebagai DPJP Utama.
koordinator 2. Regulasi DPJP
asuhan sbg ketua tim
pasien. asuhan pasien
(clinical
leader):
a. Lihat Std PP
di Gambaran
Umum
tentang
Asuhan
Pasien
Terintegrasi
poin a).
b. Lihat Std
PAP 1.2 di
maksud dan
tujuan :
 “DPJP sbg
ketua tim
PPA
melakukan
evaluasi /
reviu berkala
dan verifikasi
harian untuk
memantau
terlaksanany
a asuhan
secara
terintegrasi
dan membuat
notasi sesuai
dgn
kebutuhan.”
Bukti penetapan
DPJP Utama bila
dilakukan rawat
 bersama

*DPJP, *Kepala
instalasi
ranap/kepala ruang
ranap, *Pasien/
keluarga
4 AK 1. RS telah D Bukti penerapan Peka Form Ada
P4 menerapk proses transfer n ke transfer
an proses pasien antar unit tiga pasien
transfer R pelayanan di juli
pasien dalam rumah
antar unit sakit dalam
pelayanan formulir transfer
di dalam pasien
RS
dilengkap
dengan W Rumah sakit
formulir menetapkan
transfer informasi tentang
 pasien. pasien disertakan
W Wawanca
pada proses Ada
ra
transfer
D internal antar unit
Form
di dalam rumah transfer
sakit
meliputi a) – g)
sesuai maksud &
tujuan.
2. Formulir Staf klinis
transfer
internal Form transfer
meliputi meliputi:
poin a) - g) a) alasan admisi;
pada b) temuan
maksud dan signifikan;
tujuan. c) diagnosis;
d) prosedur yang
telah dilakukan;
 e) obat-obatan;
f) perawatan lain
yang diterima
pasien; dan
g) kondisi pasien
saat transfer.

5 AK 1. RS telah R a. Kriteria pasien Peka Panduan Ada,

P5 menetapka yang n ke dischare revi
n criteria memerlukan empa planning si
pemulang Rencana t juli
an pasien Pemulangan
sesuai dgn Pasien
kondisi (discharge
kesehatan planning) yg Panduan Ada,
dan dicatat di dischare revi
kebutuhan pengkajian awal planning si
 pelayanan b. Regulasi ttg
pasien kriteria
beserta pemulangan
edukasiny pasien sesuai Panduan Ada
a. dgn kondisi dan SPO
kesehatan dan pasien
kebutuhan cuti Ada
pelayanan
pasien beserta Form
R edukasinya ringkasan
meliputi: pulang
1. kriteria RM 2 dan
pemulangan form Ada,
pasien sesuai dischare revi
kondisi planning si
kesehatan
2. RS telah 2. kriteria pasien Panduan
menetapka yang dan SPO
n memerlukan pasien
kemungki D kesinambung cuti
 nan pasien an asuhan
diizinkan dirumah
keluar RS beserta
dalam edukasinya Ada
jangka
Regulasi tentang
waktu
W penetapan kriteria
tertentu
tentang pasien
untuk
yang diizinkan Catatan
keperluan
untuk keluar bukti
penting.
D meninggalkan RS pemberia
selama periode n RM 2
waktu untuk
3. Penyusuna tertentu untuk faskes 1
n rencana keperluan
dan Ada
penting.
instruksi Catatan (di
pemulang maksud dan Wawanca
an tujuan): RS dapat ra
didokume w menetapkan
ntasikan
 dalam kemungkinan
rekam pasien diizinkan RM 2
medis keluar RS.
AP pasien dan Bukti dalam
K diberikan R ringkasan pulang
5.1 kepada memuat instruksi
pasien tindak lanjut
secara dan dijelaskan
tertulis. kepada pasien/ Ada
keluarga serta
4. Tindak Wawanca
ditanda tangani
lanjut ra
oleh pasien/
pemulang
keluarga.
an pasien
*DPJP
bila
*PPJA
diperlukan
*Pasien/ keluarga
dapat Panduan
ditujukan dan SPO
kepada ringkasan
fasilitas Bukti pasien
 pelayanan pelaksanaan pulang
kesehatan tindak lanjut
baik pemulangan
peroranga pasien yang
n ataupun memerlukan
dimana rujukan kepada
pasien fasilitas
untuk pelayanan
memberik kesehatan Aka
an primer atau n
pelayanan mandiri sesuai dibu
berkelanju domisili pasien. at
tan. kem
*DPJP bali
1. RS telah
*Kepala ruang
menetapka
rawat inap
n
*Manajer
Ringkasan
Pelayanan Pasien
pasien
*Pasien/keluarga Buku
pulang
catatan
 meliputi a) D bukti
1. Regulasi
- f) pada pemberia
tentang Ada
maksud n RM 2
penetapan
dan
ringkasan
tujuan.
pasien pulang
meliputi: a)
W indikasi pasien
Ada,
masuk dirawat,
akan
diagnosis, dan
dijal
komorbiditas
anka
lain; b)
Form RM n
D temuan fisik 2 yang kem
penting dan
sudah di bli
temuan-temuan
lain; c) TTD oleh
tindakan pasien/
diagnostic dan keluarga
W prosedur terapi
AK yang telah
P Buku
5.2 R dikerjakan; d) bukti
obat yg pemberia Ada
diberikan n RM 2
selama diranap
dengan potensi
akibat efek
residual setelah
obat tidak
diteruskan dan
semua obat yg
harus Ada,
digunakan di revi
rumah; e) Di isi di si
kondisi pasien form
(status present); edukasi
harian
2. RS D dan f) instruksi
memberik tindak lanjut.
an salinan 2. Salinan
ringkasan Ringkasan
Wawanca
pasien pasien pulang
 pulang minimal ra
kepada berjumlah
pihak yg empat, SPO dan
berkepenti W diperuntukkan: panduan
ngan dan D 1. Di Rekam pasien
tersimpan Medis, APS dan Belu
di dalam 2.Diberikan penolakan m
rekam kepada tenaga tindakan, Ada
medic Kesehatan yg penghenti
bertanggung an
W jawab pengobata
memberikan n
3. Formulir D tindak lanjut
Ringkasan asuhan,
pasien 3.Pasien/
Ada
pulang Keluarga,
dijelaskan 4. Penjamin.
kepada 3. Ringkasan
pasien dan pasien pulang
atau ditandatangani
 keluarga. oleh
W pasien/keluarga
. Bukti
edukasi di Belu
1. RS telah
form m
menetapka D
Bukti edukasi ada
n proses
pelaksanaan harian
utk
pemberian salinan
mengelola
ringkasan pulang
pasien
kepada pihak
rajal dan
yang
ranap yg
berkepentingan
menolak Form
dan tersimpan di
rencana APS, di
AK dalam rekam
asuhan ringkasan
P medik.
medis pulang
5.3 w
termasuk *DPJP ceklis Belu
keluar RS *Kepala unit APS m
atas R rawat inap ada
permintaa *Staf Rekam
n sendiri Medis
 dan pasien *Pasien/keluarga
yg
menghend Bukti
aki Bukti
catatan
penghenti pelaksanaan
laporan
an ringkasan pulang
MPP
pengobata sudah dijelaskan
n kepada pasien/
keluarga dan
ringkasan pulang Ada,
2. Ada bukti D ditandatangani revi
pemberian pasien/keluarga si
edukasi *DPJP
kepada *PPJA
pasien ttg *Pasien/ keluarga
risiko Rapat
Penetapan tentang evaluasi
medis
proses mengelola
akibat W pasien rawat jalan
asuhan
dan rawat inap
medis yg D
yang menolak
 belum rencana asuhan
lengkap. medis termasuk
AK keluar RS atas Belu
P permintaan m
5.4 sendiri dan pasien
3. Pasien ada
keluar RS W yg menghendaki
atas penghentian
permintaa R pengobatan.
Panduan
n sendiri,
dan SPO
ttpi tetap
pasien
mengikuti
kabur
proses Keja
pemulang D dian
an pasien Skrining
nihil
khusus

Bukti
4. Dokter pelaksanaan
keluarga D pemberian
(bila ada) edukasi kepada
 atau pasien tentang Ada,
dokter yg risiko medis revi
memberi w akibat asuhan Form si
asuhan medis yang belum resiko
berikutnya lengkap. Risiko bunuh diri
kpd pasien terhadap dirinya
AK diberitahu R atau lingkungan ada
P ttg kondisi sekitarnya.
5.5 tsb
*DPJP
Bukti
pelaksanaan Bukti Ada
R pasien keluar RS laporan
5. Ada atas permintaan
dokumentas sendiri
i RS tetap mengikuti
melakukan proses
pengkajian pemulangan
utk pasien.
mengetahui *DPJP, *PPJA, Panduan Belu
alasan *Kepala ruang dan SPO m
pasien unit pelayanan. rujuk Ada
keluar RS D pasien
Bukti
apakah
pelaksanaan
permintaan
pemberian
sendiri,
informasi kepada Form
menolak Ada,
dokter rujukan
asuhan revi
keluarga atau
pengobatan. si
dokter yang
medis, atau W
memberi asuhan
tdk
berikutnya terkait
melanjutkan Form
pasien yang
program O rujukan
pulang atas
permintaan
1. Ada
sendiri pada EP
regulasi yg
b).
mengatur
pasien *DPJP, *PPJA,
Ada
ranap dan *Kepala ruang
 rajal yg W unit pelayanan
MOU
meninggalk
RSUD,
an Bukti
MOU
RS tanpa dokumentasi dan
RSUP
pemberitahu D evaluasi berupa
an pengkajian utk
(melarikan mengetahui
diri). alasan pasien
keluar RS apakah Sk Belu
W
permintaan penunjuka m
AK sendiri, menolak n petugas dile
P D asuhan medis, rujuk ngk
5.6 atau tidak api
2. RS melanjutkan
melakukan program
identifikasi pengobatan, baik
pasien individual
menderita W
maupun agregat
penyakit yg per
membahaya R satuan waktu.
kan dirinya Form
*Kepala unit Ada
sendiri atau monitorin
pelayanan, *Unit
lingkungan. g rujukan
Mutu/ PMKP.
D
Regulasi tentang
3. RS pengaturan pasien
melaporkan rawat inap dan
kepada rawat jalan
Ada
pihak yg yang
berwenang meninggalkan
bila ada rumah sakit tanpa
pemberitahuan Standar
indikasi
(melarikan diri) ambulanc
kondisi
a.l. pencatatan di e rujukan
pasien yg
membahaya rekam medis,
kan identifikasi Ada
dirinya pasien yang revi
sendiri atau cenderung si
lingkungan. membahayakan
dirinya (misalnya
 1. Ada bunuh diri), atau
Ada
regulasi linkungannya
tentang (misalnya Form
rujukan D penyakit menular, rujukan
sesuai pasien agresif
dengan
Bukti
peraturan
pelaksanaan
perUUan.
identifikasi pasien
2. Regulasi D menderita
tentang penyakit yang Form
rujukan membahayakan edukasi
AK harian
sesuai dirinya sendiri
P
dengan atau lingkungan.
5.7
peraturan D Pencatatan
perUUan. dilakukan di
pengkajian awal.
3. RS yg
merujuk Staf klinis
SPO
memastikan W
Bukti pemberian rujuk
bahwa
faskes yg laporan kepada pasien
R
menerima pihak yang luar RS
dpt berwenang bila
memenuhi ada indikasi
kebutuhan kondisi pasien Form
pasien yg yang rujukan
dirujuk membahayakan Ada
dirinya
sendiri atau
4. Ada lingkungan
kerjasama
RS yg direktur RS Tun
merujuk manajer terkait ggu
dengan RS Regulasi tentang data
yg rujukan sesuai PM
menerima dengan peraturan KP
rujukan perUUan. sism
yg sering adak
dirujuk.
1. RS Bukti tentang
 memiliki pelaksanaan
staf yg rujukan pasien Ada,
bertanggung sesuai dengan revi
jawab dalam kebutuhan si
pengelolaan kesinambungan Peka
rujukan D asuhan pasien
n
termasuk utk perta
Bukti tentang
memastikan ma
kepastian fasilitas
pasien S kesehatan yang agust
diterima di us Form
menerima
RS rujukan rujukan a
AK dapat memenuhi
yg dpt
P6 kebutuhan pasien
memenuhi
D yang dirujuk.
kebutuhan
pasien. *DPJP
Indicator
*Staf
Mutu unit
2. Selama keperawatan
W *Petugas ranap dan
proses
IGD
rujukan ada Ambulans
staf
yg kompeten Regulasi tentang
D
sesuai kerjasama rumah
dengan sakit yang Panduan
kondisi merujuk dengan dan SPO
pasien yg rumah sakit yang PRMRJ
selalu sering dirujuk
memantau Ada,
dan belu
mencatatnya m
dalam rekam Regulasi tentang jala
medis. penetapan staf n
yang Belu
3. Selama bertanggung m
W jawab
proses
rujukan dalam
tersedia pengelolaan
obat, bahan D rujukan termasuk Tun
medis habis untuk ggu
pakai, alat memastikan data
kesehatan, W pasien diterima di PM
dan RS rujukan yang KP
peralatan dapat memenuhi
medis kebutuhan pasien
sesuai
dengan D
kebutuhan Bukti tentang Belu
kondisi pelaksanaan m
pasien. proses rujukan ada
Form
ada staf yg
4. RS PRMRJ
kompeten sesuai
memiliki dengan kondisi
proses serah pasien dan yang Video
terima selalu simulasi
pasien memantau dan PRMRJ
antara staf mencatatnya
pengantar dalam rekam
(pendampin W medis. Indicator
g) dan yg *Staf mutu unit
menerima. keperawatan, rajal,
*Petugas
5. Pasien pendamping kepatuhan
dan keluarga dokter Belu
Lihat
dijelaskan m
ketersediaan obat,
apabila ada
bahan medis
rujukan yg
habis pakai, alat
dibutuhkan
kesehatan, dan
tidak dapat form
peralatan medis
dilaksanakan cheklist
sesuai dengan
.
kebutuhan
kondisi pasien
selama proses Tida
1. Dokumen rujukan. k
rujukan ada
berisi nama *Staf kont
R keperawatan, rak
dari fasilitas
pelayanan *Staf farmasi, laya
kesehatan *Petugas nan
yg ambulans tran
menerima spor
Bukti tentang
dan nama tasi
orang yg pelaksanaan serah
menyetujui terima pasien
menerima antara staf Buku
pasien. pengantar dan pemelihar
yang menerima aan
dalam form ambulanc
rujukan. e
*Staf terkait
*Petugas
ambulans
Bukti tentang
penjelasan kepada
pasien dan
keluarga apabila
rujukan yang
dibutuhkan tidak
dapat
dilaksanakan
*Staf terkait
 *Pasien/ keluarga

RS menetapkan
regulasi untuk Belu
mengatur proses m
rujukan dan ada
dicatat di rekam
medis pasien.

2. Dokumen 1) Bukti form

rujukan berisi rujukan berisi
alasan minimal poin a) –
pasien f) di maksud dan
dirujuk, tujuan : a)
memuat
identitas pasien;
kondisi
pasien, dan b) hasil
kebutuhan pemeriksaan
pelayanan (anamesis,
lebih lanjut pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan
3. Dokumen penunjang) yang
rujukan juga SPO
telah
memuat transporta
dilakukan; c)
prosedur dan si sesuai
diagnosis kerja;
intervensi yg standar
sudah
d) terapi dan/atau
PPI
dilakukan tindakan
yang telah
4. Proses diberikan; e)
rujukan tujuan rujukan;
dievaluasi
dan f) nama dan
dalam
aspek mutu tanda tangan
dan Nakes yg
keselamatan memberikan
pasien. pelayanan
rujukan.
2) Bukti form
rujukan memuat
1. RS telah nama dari
menetapkan fasyankes yg
kriteria menerima dan
pasien rajal nama orang yg
dengan menyetujui
asuhan yg menerima pasien.
kompleks
Bukti form rujukan
atau yg memuat alasan
diagnosisnya pasien dirujuk,
kompleks memuat kondisi
diperlukan pasien, dan
PRMRJ kebutuhan
meliputi pelayanan lebih
poin a-d lanjut.
dalam
maksud Bukti form rujukan
tujuan. memuat prosedur
dan intervensi yang
sudah
dilakukan.

Bukti tentang
 pelaksanaan
evaluasi proses
rujukan dalam
aspek
mutu dan
keselamatan pasien.
*Komite mutu RS,
*Kepala unit
pelayanan.
Regulasi tentang
penetapan kriteria
pasien rawat jalan
yang
asuhannya
kompleks
sehingga
memerlukan
lembar ringkasan
2. RS PRMRJ meliputi:
memiliki a) Identifikasi
proses yg pasien yang
dapat menerima asuhan
dibuktikan kompleks atau
bahwa dengan diagnosis
PRMRJ kompleks. b)
mudah Identifikasi
ditelusuri informasi yang
dan mudah dibutuhkan oleh
di-review. para DPJP yang
menangani
3. Proses tsb pasien tsb. c)
dievaluasi Menentukan
untuk proses yg
memenuhi digunakan untuk
kebutuhan memastikan
para DPJP bahwa informasi
dan medis yang
meningkatka dibutuhkan DPJP
n mutu serta tersedia dalam
keselamatan format mudah
pasien ditelusur (easy-to
retrieve) dan
1. RS mudah di-review.
memiliki d) Evaluasi hasil
proses implementasi
transportasi proses
pasien untuk mengkaji
sesuai bahwa informasi
dengan dan proses
kebutuhanny memenuhi
a yg kebutuhan DPJP.
meliputi
pengkajian Bukti
kebutuhan pelaksanaan/
transportasi, adanya lembar
SDM, obat, ringkasan
bahan medis PRMRJ.
habis Peragaan bahwa
pakai, alat PRMRJ mudah
kesehatan, ditelusur dan
peralatan mudah di-review
medis dan
persyaratan
PPI yg Bukti tentang
sesuai dgn pelaksanaan
kebutuhan evaluasi proses
pasien. pada EP b) untuk
peningkatan mutu
dan keselamatan
2. Bila RS
pasien.
memiliki
*Staf klinis, *Staf
kendaraan
Rekam Medis,
transport
*Komite mutu
sendiri, ada
RS.
bukti
pemeliharan
kendaraan Bukti tentang
tsb sesuai pengkajian:
dengan 1) kebutuhan
peraturan transportasi
perUUan pasien,
 2) SDM :
3. Bila RS pendamping
bekerja pasien
sama dgn 3) obat, bahan
jasa medis habis
transport pakai, alat
pasien kesehatan,
mandiri, ada peralatan
bukti medis dan
kerjasama 4) persyaratan
tsb dan PPI yang sesuai
evaluasi dengan kebutuhan
berkala pasien
dari RS untuk proses
mengenai transportasi
kelayakan pasien.
kendaraan Staf klinis
transport,
memenuhi
aspek mutu, Bukti tentang
keselamatan pelaksanaan
pasien pemeliharan
dan kendaraan
keselamatan tersebut
transportasi. *Staf terkait
4. Kriteria *Sopir ambulans.
alat
transportasi
yg
digunakan
untuk Bukti kontrak
merujuk, layanan
memindahka transportasi dan
n, atau pelaksanaan
memulangka evaluasi
n berkala dari
pasien rumah sakit
ditentukan mengenai
oleh RS (staf kelayakan
yg kendaraan
kompeten), transportasi,
harus sesuai memenuhi aspek
dgn mutu,
Program keselamatan
PPI, pasien dan
memenuhi keselamatan
aspek transportasi
mutu, sesuai kontrak
keselamatan kerja sama
pasien dan
*Staf terkait
keselamatan
*Sopir ambulans.
transportasi.
4. Kriteria
alat
transportasi
yg
digunakan
untuk
merujuk,
memindahka
n, atau
memulangka
n
pasien
ditentukan
oleh RS (staf
yg
kompeten), Regulasi tentang
harus sesuai kriteria alat
dgn transportasi yang
Program digunakan
PPI, untuk merujuk,
memenuhi memindahkan,
aspek atau
mutu, memulangkan
keselamatan pasien
pasien dan harus sesuai
keselamatan dengan Program
transportasi. PPI, memenuhi
aspek mutu,
keselamatan
pasien dan
keselamatan
transportasi.