SURAT PERNYATAAN

DAPAT MEMBACA KITAB SUCI AL QUR’AN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ;

N ama :____________________________________________

Alamat :____________________________________________

Tempat /tgl lahir :____________________________________________

Pendidikan terakhir :____________________________________________

Menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa saya DAPAT / TIDAK DAPAT * membaca
kitab suci Al Qur’an dengan baik dan benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari
siapapun juga.

Bima, …………………………….

Yang membuat pernyataan

-------------------------------------------------