PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

Acara : Rapat Penetapan Kriteria Keluar Masuk Pasien NICU

Hari /Tanggal : Sabtu, 06 Oktober 2019
Waktu : 13.00 Wita-selesai
Tempat : Aula RS PKU Muhammadiyah Bima

No Pokok Bahasan Kesepakatan Tindak Lanjut Penaggung jawab

1. Penetapan Kriteria Masuk: - Form Rekam - Kabag
Kriteria Keluar a Kondisi umum Pasien/ bayi: Medis Kriteria keperawatan
Masuk Pasien - Menangis lemah, merintih Keluar Masuk - Kabag
NICU - Gerak lemah Pasien NICU di Admistrasi
- Kulit pucat buatkan Umum
- Nadi <100 atau ≥ 160 kali permenit
- Percetakan - Komite
- Suhu tubuh < 36,5 atau > 37,5 °c
- Frekuensi napas < 40 atau > 60 kali Form Dilakukan keperawatan
- BBLR ≤ 1800 g tanpa asfiksia dengan segera (Subkomite
- Bayi besar : berat badan ≥ 4000 g - Dilakukan uji mutu)
- Bayi kejang coba
- Bayi dehidrasi penggunaan
- Infeksi yang membutuhkan form kriteria
antibiotik
selama 1 bulan
- Bayi rujukan RS lain atau PKM
- Bayi transfer dari ruang bersalin,
ruang nifas

b Resiko Persalinan
- KPD ≥ 24 jam, ketuban hijau atau
tali pusat layu
- Partus kaset dengan ibu febris atau
WBC ibu ≥ 20.000 sel/mL
- Plesenta previa
- Candilomata
- Kista bartholin
- Infeksi Lain Pada Ibu
- Bayi lahirdengan SC,ekstraksi
vakum dan lahir spontan dengan
skor Apgar ≤ 4 ( respiratory
distres)
 c Kelainan bawaan : penyakit
jantung bawaan/PJB,atresia ani dan
labiopalatoskisis , dll

d Nilai Laboratorium
- WBC ≤ 5.000 atau ≥ 20.000
sel/mL
- GDS ≤ 150.000 atau ≥ 450.000
- ≤ 20 mg/dl pada bayi
prematur
- PLT ≤ 150.000 atau ≥ 450.000
- Hemoglobin < 10 g/dl
- Bilirubin ≥ 11 pada BBLR atau ≥
15 pada bayi normal

Kriteria Keluar:
- Kondisi bayi : menangis kuat,
minum bagus, gerak aktif, kulit
kemerahan, BAB/BAK lancer
- TTV :
N 100 – 160 kali permenit
Suhu tubuh 36,5 – 37,5 °c
Frekwensi napas 40 – 60 ka/menit
- Laboratorium:
 WBC ≤ 20.000 SEL/ML
 Bilirubin ≤ 11 pada BBLR atau
≤ 15 pada bayi normal
 PLT 150.000 – 450.000
 GDS > 40 mg/dl pada neonatus
normal
> 20 mg/dl pada bayi prematur
 Hemoglobin ≥ 10 g/dl

6 Rabiul Awwal 1441 H

05 Oktober 2019 M
Menyetujui

Rahmat Gunawan S.Kep.,Ns Mulkiah S.Kep.Ns.

Pimpinan Rapat Notulen Rapat