RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Walikota No.201 Tahun 2014

Alamat : Jln.Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Rasanae Barat Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Wahudin MT.,S.Pdi

Jabatan : Kabag. Sarana Prasarana
Alamat : Jati Wangi Kota Bima
No. Telp : 037442100
No. Fax : 037442199
No. HP : 082340099330
Email : rspkubima@yahoo.co.id

Bertindak untuk dan atas nama (instansi) Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima dan
berhak untuk mengajukan permohonan Izin Penggunaan Air Sumur atas nama perusahaan/
instansi tersebut di atas.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 01 April 2019

Wahudin MT.,S.Pdi
Kepala Bagian Administrasi Umum & Kepegawaian
Melampirkan

1. Surat Permohonan IJin

2. Surat Penyataan Sanggung Membayar
3. Pakta Integritas
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
5. Skema Jaringan
6. Foto Copy NPWP (Perusahaan / Instansi Pemerintah)
7. Foto Copy KTP (Pemohon)
8. Foto Copy SIUP (Jika Berbadan Hukum / Usaha)
9. Foto Copy Akta Perusahaan (Jika Berbadan Hukum / Usaha)
10.Foto Copy Surat Keputusan Pembentukan Kantor (Khusus Instansi
Pemerintah)
11.NIB (Nomor Induk Berusaha, Wajib untuk Berbadan Hukum / Usaha)
12.Foto Copy IPP (Khusus untuk Broadcast)
13.Brosur Perangkat

*seluruh persyaratan dalam bentuk file pdf dengan ukuran maksimal 2 MB tiap filenya.