Prabumulih, 04 Maret 2024

Kepada Yth.
Perihal: Permohonan Izin Praktek Perawat Daftar Baru Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
dan Perpanjangan Terpadu Satu Pintu Kota Prabumulih
Di
Lampiran: - Prabumulih

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap dan gelar : Mario Prima Dianarta A.md.Kep
Alamat : Jl. Pelawaran I Gg Damai No.48 RT/004 RW/004 Kelurahan Pasar I Kecamatan
Muara Enim Kabupaten Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan
Tempat / Tanggal lahir : Gunung Megang 01Maret 1995
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2015
No.Telp / HP : 082182627568 / 081373439995
NamaTempat Bekerja : Rumah Sakit Pertamina Prabumulih
Email aktif : Marioprimad@gmail.com
AlamatTempat Bekerja : Jl. Kesehatan No.100 Kelurahan Muntang Tapus Kecamatan Prabumulih Barat
Kota Prabumulih , Provinsi Sumatera Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIKP) sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02 / MENKES / 148 / I / 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / MENKES / 148 / I / 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Foto copy KTP Pemohon
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai izin praktik
4. Pas Foto berwarna 4 X 6 sebanyak 3 lembar
5. Surat keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan pemohon
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Foto copy ijazah pendidikan keperawatan yang dilegalisir
8. Sip yang lama di cantumkan
9. *Surat Kuasa

Surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan berkenannya Bapak / Ibu saya
ucapkan terimakasih.

Prabumulih, 04 Maret 2024

Pemohon

Mario Prima Dianarta A.Md.Kep

 SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

NomorTelp. / Hp :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

NomorTelp. / Hp :

Untuk pengurusan izin :

Demikian Surat kuasa ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Prabumulih,

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

MateraiRp. 10000