Tarutung,

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tapanuli Utara
Di-
Tarutung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Vera Octavia Sormin
Alamat : Lumban Sormin
Tempat / Tgl. Lahir : Lumban Sormin, 03 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 02 02 5 2 2 22-4554037
Nama Fasilitas : UPT Puskesmas Pangaribuan
Alamat Fasilitas : Jl. Siliwangi N0.2 Puskesmas Pangaribuan
No. Handphone : 081223513327

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat
IzinPraktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
c. Fotocopy STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
e. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik pelayanan secara mandiri
f. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar
belakang merah
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara
h. Surat Pengantar dari Pimpinan tempat bekerja
i. Rekomendasi dari IBI
j. Asli SIPB (untuk perpanjangan)
Demikialah permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pangaribuan, 07 Maret 2024

Yang Memohon,

Vera Octavia Sormin

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vera Octavia Sormin

Tempat / Tanggal Lahir : Lumban Sormin, 03 Oktober 1994
Pekerjaan : BIDAN
Alamat : Lumban Sormin, Kecamatan Pangaribuan
Kabupaten Tapanuli Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Nama Praktik/Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Pangaribuan
2. Alamat Praktik
a. Jalan : Jl. Siliwangi No.2
b. Desa/Kelurahan : Pakpahan
c. Kecamatan : Pangaribuan

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku apabila
ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Pangaribuan, 07 Maret 2024

Yang Membuat Permohonan

Vera Octavia Sormin

Tarutung,
 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Izin PraktikBidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tapanuli Utara
Di
Tarutung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Rapika Pakpahan
Alamat : Lumban Tanjung
Tempat / Tgl. Lahir : Lumban Tanjung, 08 Maret 19956
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017
Nomor STR : BN 00000085901334
Nama Fasilitas : UPT Puskesmas Pangaribuan
Alamat Fasilitas : Jl. Siliuwangi N0.2 Puskesmas Pangaribuan
No. Handphone : 082163291920

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/2017 tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapat Surat IzinPraktik Bidan (SIPB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
c. Fotocopy STRyang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
e. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik pelayanan secara mandiri
f. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar berlatar
belakang merah
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara
h. Surat Pengantar dari Pimpinan tempat bekerja
i. Rekomendasi dari IBI
j. Asli SIPB (untuk perpanjangan)
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pangaribuan,03 Oktober 2023

Yang Memohon,

Rafika Pakpahan

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rapika Pakpahan

Tempat / Tanggal Lahir : Lumban Tanjung, 08 Maret 1996
Pekerjaan : BIDAN
Alamat : Lumban Tanjung, Desa Pakpahan, Kecamatan Pangaribuan
Kabupaten Tapanuli Utara.

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktik dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Nama Praktik/Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Pangaribuan
2. Alamat Praktik
a. Jalan : Jl. Siliwangi No.2
b. Desa / Kel. : Pakpahan
c. Kecamatan : Pangaribuan

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku apabila
ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Pangaribuan, 03 Oktober 2023

Yang MembuatPernyataan

Rapika Pakpahan