Bangkinang,12 september 2023

Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di-
BANGKINANG

Perihal : Permohonan Izin Praktek Kefarmasian (SIPTTK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Jeri
Tempat /Tanggal Lahir : Ngaso, 13 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Dusun Setia,Kec. Pagaran Tapah Darussalam, Kab.Rokan Hulu
Lulusan/Tahun : Universitas Abdurrab/2012
Tempat Praktek : Rumah Sakit Tandun
Alamat Praktek : Desa Talang Danto,Kec.Tapung Hulu,Kab.Kampar
No STRTTK : 05 33 5 1 2 23-90081306

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Praktek Kefarmasian (SIPTTK),Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Yang Sudah Dilegalisir
3. Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Surat Keterangan Sehat Asli
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Kab.Kampar (PAFI Kampar)
6. Surat Keterangan Berkerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kampar
8. Pas foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 2 Lembar
9. Denah Lokasi Praktek
10. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Bermaterai 10.000

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangan nya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Jeri,Amd.AFM
 Bangkinang,12 september 2023

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Di-
BANGKINANG

Perihal : Permohonan Izin Praktek Kefarmasian (SIPTTK)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Jeri
Tempat /Tanggal Lahir : Ngaso, 13 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Dusun Setia,Kec. Pagaran Tapah Darussalam, Kab.Rokan Hulu
Lulusan/Tahun : Universitas Abdurrab /2012
Tempat Praktek : Rumah Sakit Tandun
Alamat Praktek : Desa Talang Danto,Kec.Tapung Hulu,Kab.Kampar
No STRTTK : 05 33 5 1 2 23-90081306

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Praktek Kefarmasian (SIPTTK),Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Yang Sudah Dilegalisir
3. Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Surat Keterangan Sehat Asli
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Kab.Kampar (PAFI Kampar)
6. Surat Keterangan Berkerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kampar
8. Pas foto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 2 Lembar
9. Denah Lokasi Praktek
10. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Bermaterai 10.000

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangan nya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Jeri,Amd.AFM
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Jeri
Nip/nrppt : 151190080025
Alamat rumah : Dusun Setia,Kec. Pagaran Tapah Darussalam, Kab.Rokan Hulu

Menerangkan bahwa saya memiliki tempat praktek :

1. Tempat praktek I
Nama tempat praktek : Rumah Sakit Tandun
Alamat : Desa Talang Danto,Kec.Tapung Hulu,Kab.Kampar
Hari/jam praktek :senin-minggu/07.00-14.00

2. Tempat praktek II
Nama tempat praktek :-
Alamat :-
Hari/jam praktek :-

3. Tempat praktek III

Nama tempat praktek :-
Alamat :-
Hari/jam praktek :-

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kampar, 12 September 2023

Hormat saya,

Jeri,Amd.AFM
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Jeri
Tempat /Tanggal Lahir : Ngaso, 13 Agustus 1990
NIK : 1406011308900002
Pekerjaan : Asisten Apoteker
Alamat : Dusun Setia,Kec. Pagaran Tapah Darussalam, Kab.Rokan Hulu

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Ahmad Yofandi,SE
Jabatan : Staff Urusan Operasional dan Umum PT.Nusa Lima Medika
Alamat : Jl.Ronggo Warsito No.40 Pekanbaru
No Hp : 082372773608

Untuk melakukan Pendaftaran Berkas dan Pengambilan SIP Tenaga Teknis Kefarmasian di
DPMPTSP Kampar.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampar, 12 September 2023

Penerima kuasa Pemberi kuasa

Ahmad Yofandi,SE Jeri,Amd.AFM