Terawan, 17 Juli 2023

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Dokter / Dokter Spesialis Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seruyan
di -
Kuala Pembuang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Damar Triutomo
Alamat : Sagan GK V/941 Yogyakarta
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi/28 Maret 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 3411100219131391
Nomor Rekomendasi OP : 061/IDI-CAB SERUYAN/A.1/VII/2023
Untuk Praktik sebagai : Dokter Umum
No. Telp./HP : 081281701110

Dengan ini mengajukan permohonan :

£ Izin Baru £ Pembaharuan / Perpanjangan Izin
untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)Dokter / Dokter Spesialis untuk tempat praktik yang ke satu
dengan alamat di KLINIK PT AGRO INDOMAS, Desa Terawan, Kecamatan Seruyan Raya, Kabupaten
Seruyan, Kalimantan Tengah
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,-

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Fotocopy NPWP;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai dilegalisir;
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
6. Melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Asli;
7. Fotocopy Kartu Keanggotaan dari organisasi profesi;
8. Surat keterangan sehat dari yang memiliki Surat Izin Praktik yang masih berlaku;
9. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
10. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik yang masih berlaku;
11. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
12. Fotocopy surat izin yang pertama (untuk permohonan surat izin yang kedua);
13. Fotocopy surat izin yang pertama dan kedua (untuk permohonan surat izin yang ketiga);
14. Melampirkan Surat Izin Praktik lama (untuk perpanjangan);
15. Pas photo berwarna ukuran 4x6 (3 lembar);
16. Semua persyaratan masing-masing dibuat rangkap 2 (dua) kecuali surat permohonan dan pas photo.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Terawan ,……….......

Yang memohon,

Materai Rp. 10000

(…………………………............)
Keterangan :
£ : Beri tanda contreng √sesuai dengan permohonan

Form : b.sek-kes/i.4-dokter/DPMPTSP