CM-005/F-JPD/PPI/2019

REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Minggu, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520

FORMULIR AUDIT UNIT CSSD

Tanggal :

NO DESKRIPSI YA TIDAK
A SARANA DAN PRASARANA
1. Ada kalibrasi mesin sterilisator
2. Ada area penerimaan barang kotor
3. Ada area pembersihan
4. Ada area pengemasan
5. Ada area penyeterilan
6. Ada area penyimpanan
7. Ada area pendistribusian
8. Ada fasilitas kebersihan tangan (wastafel, tissu, sabun dan
temapat sampah yang dioperasikan dengan injakan)
9. Ada lemari untuk penyimpanan alat steril
10. Ada alat pengukur suhu ruangan
11. Ada alat pengukur kelembaban udara
12. Ada pengukuran tekanan udara
13. Tersedia APD lengkap (masker, topi, gaun/celemek,kacamata,)
14. Ada eye washer
15. Ada tempat sampah medis
16. Ada tempat sampah non medis
17. Ada indikator mutu phisikal/biologi/kimiawi/mekanik
B PHYSICAL LAY OUT
18. Terpisah pintu penerimaan dan pendistribusian
19. Terpisah area pembersihan dengan pengemasan
20. Terpisah area pengemasan dengan penyeterilan
21. Terpisah area penyeterilan dan penyimpanan
22. Terpisah area penyimpanan dan pendistribusian
23. Suhu 22-30°C
24. Kelembaban 35-60 %

Total Score : x 100% = %

PJ UNIT IPCN

( ) ( )