Anda di halaman 1dari 1

CM-018/F-JPD/PPI/2019

REVISI : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Minggu, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal :

Unit :

Penggunaan APD sesuai transmisi


No Jenis APD
Ya Tidak
1. Masker
2. Sarung Tangan
3. Sepatu Boots
4. Google
5. Apron

PJ UNIT IPCN

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai