CM-211/JPD/2018

REVISI : 00
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan Nomor 16 - 17 Pasar Minggu
Telepon (021) 22784477 Faximile 22784446
Email: rsudjatipadang@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12520

LAPORAN HASIL MEDICAL CHECK UP

IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny. SUHAENI
2. MR :
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tanggal Lahir : 6 APRIL 1978
5. Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2019
6. Pekerjaan : KARYAWAN
7. Alamat : JL. LONTAR V NO 49
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Saat Ini : tidak ada. Riwayat Operasi Sectio Caesar e.c CPD, terakhir tahun 2011, sudah steril

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Alergi : Ya/Tidak *
- Asma : Ya/Tidak *
- Diabetes Melitus : Ya/Tidak *
- Hipertensi : Ya/Tidak *
- Kolestrol Tinggi : Ya/Tidak *
- Kanker : Ya/Tidak / (Jenis Kanker : ....................) *
- Lain – lain : .....................................
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Alergi : Ya/Tidak *
- Asma : Ya/Tidak *
- Diabetes Melitus : Ya/Tidak (ibu)*
- Hipertensi : Ya/Tidak
- * (kakek)
- Kolestrol Tinggi : Ya/Tidak *
- Kanker : Ya/Tidak / / (Jenis Kanker : ....................) *
- Lain – lain : …………………

Olahraga (Ya. 1X Minggu) / Tidak *

Merokok (Ya Batang / Hari) / Tidak *

Makan Sayur (Ya. 0-2 Porsi / Hari )/ Tidak *

*tebalkan yang dipilih

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM, GCS 4.5.6

Tekanan Darah : 132/78 mmHg

Frekuensi Nadi : 65 x /Menit

Respirasi : 20 x/menit

Tinggi Badan & Berat Badan : 148 cm , 53 kg

Index Massa Tubuh : 22.7 kg / m2 (normoweight)

Buta Warna : tidak buta warna

KEADAAN UMUM
Kepala : normocephali

Mata : anemis (-), ikterik (-)

Telinga : bentuk normal / tidak*, serumen(-)

Hidung : normal / tidak *

Tenggorokan : hiperemis ya / tidak *

Kelenjar Getah Bening : membesar ya / tidak, massa ada / tidak *

Kulit : normal / ikterik / pucat *

THORAX
Jantung : Bunyi Jantung I = II, gallop ada / tidak, murmur ada / tidak *

Paru : Vesikuler normal / tidak, Rhonki ada / tidak, whezzing ada / tidak *

ABDOMEN
Hepar : Teraba membesar / tidak *

Lien : Teraba membesar / tidak *

Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan *

EKSTREMITAS
Atas : Motorik +5/+5, akral hangat , capillary refil time <2”

Bawah : Motorik +5/+5, akral hangat, capillary refil time <2”

REFLEX
Fisiologis : normal / tidak *

Patologis : ada / tidak *

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : hasil Terlampir.cenderung mengarah ke Infeksi Saluran Kencing

Thorax PA :

ECG : TIDAK DILAKUKAN

SARAN-SARAN
1. Olah Raga 3-5x/minggu @0 menit
2. Makan buah dan sayur 3 porsi/hari

Jakarta, 28 Juni 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Tim Medical Check Up