TIM PPI RSUD H.

ABDURRAHMAN SAYOETI KOTA JAMBI

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
RUANGAN : BULAN/TAHUN : 2023
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI (APD) NILAI KEPATUHAN
KODE Alas kaki
NO TGL / JAM TINDAKAN Google /
Masker Sarung Gaun / Tutup Masker Tertutup Cover TIDAK
RESP Face PATUH
Bedah Tangan Apron Kepala N95 / Sepatu / All PATUH
Shield Boot

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

KET OBSERVER
JUMLAH PATUH : IPCN / IPCLN
JUMLAH TIDAK PATUH :
SKOR KEPATUHAN :
( / )
Responden : (1) DPJP/Dokter Umum (2) Perawat/Bidan (3) Laboratorium (4) Farmasi (5) Radiografer
(6) Gizi (7) Fisiotherapy (8) Tenaga Penunjang (9) Cleaning
(10) service
Dll

Formula : Jumlah Petugas Yang Patuh Menggunakan APD Sesuai Indikasi Dalam Periode Observasi
X 100 %
Jumlah Seluruh Petugas Yang Terindikasi Menggunakan APD Dalam periode Observasi

Cara Pengisian : Isi data ruangan temapt dilakukan observasi

Isi data tgl, kode resonden dan detail nama tindakan
Isi kolom Checklist nilai kepatuhan dengan tanda (V) untuk patuh dan tanda (X) untuk tidak patuh
Lakukan perhitungan kepatuhan sesuai formula