TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO

AUDIT PPI DIRUANG RAWAT INAP

BULAN :
RUANGAN :

TANGGAL
NO ELEMENT EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PERSONAL
1 PAKAIAN RAPI
2 TIDAK MENGGUNAKAN
PERHIASAN TANGAN
3 KUKU PENDEK DAN BERSIH
4 PENGGUNAAN APD SESUAI
PROSEDUR
5 MELAKUKAN KEBERSIHAN
TANGAN SESUAI 5 MOMENT

BEDSIDE STAND
1 HAND RUB TERSEDIA
2 SARANA CUCI TANGAN
LENGKAP
BED
1 TEMPAT TIDUR BERSIH TIDAK
BERDEBU
ELEMENTS FOR EVALUATION
1 LINEN BERSIH, TIDAK SOBEK,
DAN TIDAK ADA NODA
ALAT LAIN DITEMPAT TIDUR
2 DALAM KEADAAN BERSIH DAN
TERTATA RAPI
 KAMAR MANDI
1 SHOWER DAN KRAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK

2 TEMPAT DUDUK TOILET BERSIH

DAN TIDAK ADA KERUSAKAN
3 TISSU TOILET TERSEDIA
RUANG BERSIH
TERDAPAT SARANA CUCI
1 TANGAN YANG BERSIH DAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK
2 PERALATAN BERSIH, KERING,
DAN DISIMPAN DENGAN RAPI
PENEMPATAN ALAT - ALAT
3 STERIL TERPISAH DENGAN
ALAT - ALAT BERSIH
4 AREA BERSIH TERPISAH
DENGAN AREA KOTOR

RUANG KOTOR
TERDAPAT SARANA CUCI
1 TANGAN YANG BERSIH DAN
BERFUNGSI DENGAN BAIK
INSTRUMEN KOTOR
2 DITEMPATKAN DALAM
CONTAINER TERTUTUP
LINEN KOTOR DITEMPATKAN
3 DALAM TROLLY LINEN KOTOR
TERTUITUP
 LINEN KOTOR INFEKSIUS
4 DITEMPATKAN DALAM TROLLY
LINEN KOTOR INFEKSIUS ATAU
DALAM KANTONG PLASTIK
WARNA KUNING

PEMBUANGAN LIMBAH
TERSEDIA WADAH LIMBAH
1 INFEKSIUS, NON INFEKSIUS,
DAN LIMBAH BENDA TAJAM
2 ADA LABEL DISETIAP TEMPAT
SAMPAH
TEMPAT SAMPAH INFEKSIUS
3 MENGGUNAKAN KANTONG
KUNING
TEMPAT SAMPAH NON
4 INFEKSIUS MENGGUNAKAN
KANTONG HITAM
TEMPAT LIMBAH BENDA TAJAM
5 MENGGUNAKAN WADAH YANG
TAHAN AIR DAN TAHAN BENDA
TAJAM
6 LIMBAH DIBUANG SETELAH 3/4
PENUH
TEMPAT LIMBAH DALAM
7 KEADAAN BERSIH DAN
TERTUTUP
8 PEDAL TEMPAT SAMPAH
BERFUNGSI DENGAN BAIK

HASIL AUDIT : YA X 100

= .........%
 = .........%
YA + TIDAK

AUD

(……………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI PENANGANAN BENDA TAJAM

BULAN :
RUANGAN :

NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Tidak Menutup Jarum Suntik Bekas
Pakai (Recapping)
1

Tidak Memberikan Benda Tajam

Habis Pakai Kepada Orang Lain
2

Limbah Benda Tajam Dimasukkan

Kedalam Safety Box
3

Kotak Limbah Benda Tajam Jika 3/4

Penuh Dibungan Ke Tempat
4 Penyimpanan Sementara
HASIL AUDIT : YA X 100 AUDITOR
= .........%
YA + TIDAK

(………………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI TENTANG APD

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Petugas Menggunakan Sarung Tangan
Saat Melakukan Prosedur Yang
Beresiko Terpapar Cairan Tubuh
Pasien Seperti Darah,Bab, Bak, Dan
1 Membran Mukosa

Petugas Menggunakan Masker Saat

2 Melakukan Tindakan Operasi
Petugas Menggunakan Masker,
Apron, Google, Cap saat Melakukan
Tindakan Yang Beresiko Terkena
3 Percikan Cairan Tubuh Pasien

4 Masker Tidak Digantung Di Leher

5 Sepatu/ alas kaki menutupi punggung
kaki
HASIL AUDIT : YA X 100 AUDITOR
= .........%
YA + TIDAK

(………………….)
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO

AUDIT MONITORING PPI DI RUANG ISOLASI

BULAN :
RUANGAN :

NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 TEKANAN UDARA NEGATIF /
POSITIF
2 EXHAUST BERFUNGSI DENGAN
BAIK
3 TERSEDIA HAND RUB
4 PETUGAS MELAKUKAN HAND
HIGIENE SAAT 5 MOMENT
5 PETUGAS MENGGUNAKAN APD
DENGAN TEPAT

HASIL AUDIT : YA X 100 AUDITOR

= .........%
YA + TIDAK
(………..………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI RAWAT JALAN
BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ruang tunggu tidak penuh dan sesak
2 Ada penyimpanan alat bersih dan
kotor
3 Kamar periksa bersih
4 Beri masker pada pasien yang batuk
5 Petugas menggunakan APD dengan
tepat
6 Ada fasilitas hand rub yang memadai
7 Pisahkan limbah sesuai dengan
jenisnya
8 Sterilisasi alat di lakukan di tempat
sterilisasi

HASIL AUDIT : YA X 100

= .........%
YA + TIDAK AUDITOR

(………..………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI RUANG STERILISASI

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Fasilitas dan peralatan yang memadai

untuk pembersihan , desinfektan,
1
pengeringan, pengemasan dan
sterilisai
Pintu keluar/ masuk yang tyerpisah
2
antar ruang bersih dan kotor
3 Terdapat monitoring suhu

4 Tersedia sarana cuci tangan

Pengemasan linen dan instrumen

5
dilakukan terpisah
Semua staf menggunakan APD yang
6
sesuai
Makan dan Minum hanya boleh
7
dilakukan di ruangan tertentu

8 Trolly bersih dan kotor dibedakan

 Instrumen dikemas dengan indikator
9 tape pada bagian luar kemasan dan
tanggal expired ditulis dengan jelas

Instrumen steril disimpan dalam

10
ruang penyimpanan
11 Ruangan bebas dari debu

12 Trolly transport bersih dan tertutup

AUDITOR

HASIL AUDIT : YA X 100 = .........%

YA + TIDAK

(………..………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI RUANG LINEN LAUNDRY

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Fasilitas dan peralatan yang memadai
1 untuk pembersihan , desinfektan,
pengeringan
Pintu keluar/ masuk yang tyerpisah
2 antar ruang bersih dan kotor
3 Terdapat monitoring suhu
4 Tersedia sarana cuci tangan
6 Semua staf menggunakan APD yang
sesuai
7 Makan dan Minum hanya boleh
dilakukan di ruangan tertentu
8 Trolly bersih dan kotor dibedakan
9 Linen bersih disimpan dalam ruang
penyimpanan
10 Ruangan bebas dari debu
11 Trolly transport bersih dan tertutup

AUDITOR
HASIL AUDIT : YA X 100
= .........%
YA + TIDAK
(………..………
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI FARMASI

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 AC dilakukan perawatan secara
periodik
2 Pastikan obat disimpan secara benar
3 Pencampuran obat suntik dilakuakan
dirungan khusus
4 Petugas menggunakan APD yang
benar
5 0

HASIL AUDIT : YA X 100 =.........%

YA + TIDAK AUDIT

(………..…
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO

AUDIT MONITORING PPI PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Petugas melakukan hand hygiene
1 sebelum memakai APD
Pemakaian APD : sarung tangan dan
2 masker
Limbah : tabung darah dibuang ke
3 Kotak sampah Infeksius
4 Darah di buang ke spoelhock
Petugas melakukan hand hygiene
5 setelah melakukan tindakan

HASIL AUDIT : YA X 100 =.........% AUDIT

YA + TIDAK
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI KAMAR JENAZAH

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Petugas melakukan hand hygiene
1 sebelum memakai APD
Pemakaian APD : sarung tangan dan
2 masker
3 Ruangan bersih dan tertata rapi
4 APD dalam keadaan lengkap
Petugas melakukan hand hygiene
5 setelah melakukan pembersihan
ruangan

HASIL AUDIT : YA X 100 =.........% AUDIT

YA + TIDAK

(………..…
 TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO
AUDIT MONITORING PPI DI UNIT KAMAR OPERASI

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Gula darah terkontrol
Mandi keramas 1 hari sebelum
2 dilakukan tindakan operasi
3 Tidak menggunakan perhiasan
4 kuku harus pendek
5 Petugas tidak dalam keadaan sakit
petugas harus melakukan hand
6 hygiene bedah (surgical scrub)
Petugas menggunakan tutup kepala,
7 gaun, masker dan sarung tangan
8 Masker tidak digantung di leher
9 Pintu OK harus selalu tertutup
Batasi jumlah orang yang masuk
10 kedalam kamar bedah
11 Suhu OK 19 - 24 ᵒc
Pisahkan limbah sesuai dengan
12 jenisnya
13 Tidak menempatkan linen dilantai
 Linen infeksius masuk ke kantong
14 kuning

15 Instrumen bedah dalam keadaan steril

Beri propilaksis melalui topikal 1 jam
16 sebelum operasi

HASIL AUDIT : YA X 100 =.........% AUDIT

YA + TIDAK

(………..…

TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO

AUDIT MONITORING PPI SAAT PENYAJIAN MAKAN

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Pantry bersih
Makan pasien ditutup dengan plastik
2 warp
3 Sebelum penyajian cuci tangan
pengangkutan makan dalam bok
4 tertutup
 HASIL AUDIT : YA X 100 =.........% AUDIT
HASIL AUDIT YA + TIDAK

(………..…

TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT MATA SOLO

AUDIT MONITORING PEMBUNGAN LIMBAH MEDIS DAN NON MEDIS

BULAN :
RUANGAN :
NO ELEMENT EVALUASI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Pemisahan limbah dilakukan segera
1 oleh penghasil limbah

2 Semua Limbah infeksius dimasukkan

dalam plastik kuning

3 Limbah non medis dimasukkan kedalam

plastik hitam

4 Semua limbah benda tajam masuk dalam

safety box

5 Tidak ada sampah tercecer disekitar

tempat sampah

6 Tempat sampah dalam kondisi baik dan

tertutup

7 Semua tempat sampah dalam keadaan

bersih

8 Tempat sampah berisi tidak lebih dari 3/4

bagian

AUDITOR
HASIL AUDIT : YA X 100
= .........%
YA + TIDAK
(………..………
 JADWAL MONITORING AUDIT TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT MATA SOLO

NO MONITORING TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 UNIT RAWAT INAP
2 UNIT RAWAT JALAN
3 UNIT KAMAR OPERASI
4 LINEN DAN STERILISASI
5 UNIT FARMASI
6 RUANG ISOLASI
7 KAMAR JENAZAH
8 UNIT UGD
9 PENANGANAN BENDA TAJAM
10 TENTANG APD
11 PEMBUNGAN DARAH DAN
KOMPONEN DARAH
AUDIT MONITORING PPI SAAT
12 PENYAJIAN MAKAN
13 LINEN LAUNDRY
LIMBAH MEDIS DAN NON
14 MEDIS
26 27 28 29 30 31
 AUDITOR

(………………………)
26 27 28 29 30 31
 AUDITOR

(………………..)
26 27 28 29 30 31
……………….)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR
………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR

………..………..)
26 27 28 29 30 31
 AUDITOR

………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR
………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR

(………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR
(………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR

(………..………..)
26 27 28 29 30 31
 AUDITOR

(………..………..)

26 27 28 29 30 31
 AUDITOR

(………..………..)
 26 27 28 29 30 31

AUDITOR

………..………..)
26 27 28 29 30 31