TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS AMANAH UMAT PURWOREJO

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LIMBAH

DI PEMULASARAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT

Tanggal:

NO INDIKATOR YA TDK NA

1 Tersedia APD yang sesuai di unit masing-

masing ( masker, sarung tangan, apron,tutup
kepala, sepatu boot, kaca mata goggle)

2 Pemakaian APD secara rasional

3 Hand hygine sebelum dan sesudah

pemulasaran jenazah

4 Perawatan jenazah sesuai kategori menular

dan tidak menular

5 Dilakukan pembersihan dengan

sabun/detergen setelah digunakan

6 Bilas atau lap permukaan meja tindakan

dengan chlorin 0.5%

7 Sarana dan ruangan siap dipakai ( rapih,

tertata dan bersih)

Keterangan :
Ya :Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia / tidak sesuai dengan indicator
NA :Tidak dapat dikerjakan / not application

YA
Skoring : 𝑋 100% = %
TOTAL

IPCN

(.....................................)
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD DR. TJITROWARDOJO PURWOREJO
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
PENGELOLAAN LIMBAH DI PEMULASARAN JENAZAH DAN BEDAH MAYAT

Ruang: Tanggal:

NO TEMUAN TINDAK LANJUT NAMA DAN TANDA TANGAN

PETUGAS KARU IPCN