LAPORAN MONITORING EVALUASI UNIT CSSD

BULAN APRIL 2023

 Struktur Organisasi Unit CSSD

Plt. DIREKTUR
Dr. Dyah Eko Judihartanti, MARS

KEPALA BIDANG PELAYANAN PENUNJANG

drg, Cut Yuliza Irawani, Sp.Ort,MARS

Kepala Instalasi Penunjang Medik

Ade Lya Oktariana, Amd. RMIK
-Memimpin rapat bulanan unit, mengoreksi jadwal dinas, melakukan penilaian pegawai

Penanggung Jawab Instalasi CSSD

Suhendar, Amd.Kep
Mengatur jadwal dinas, Membuat SOP, Mengatur jobdesk pelaksana dan Validator mutu CSSD

Pelaksana CSSD

Pelaksana CSSD
Dwi Okta Sabrian Tono Eko Risdianto
- Melakukan dekontaminasi alat
- Melakukan dekontaminasi Mohammad Roni Misbah
alat - Melakukan dekontaminasi alat - Melakukan dekontaminasi
- Mencuci alat
- Mencuci alat - Mencuci alat alat
- Membungkus alat
- Membungkus alat - Membungkus alat - Mencuci alat
- Melakukan sterilissi alat
- Melakukan sterilissi alat - Melakukan sterilissi alat - Membungkus alat
- Membuat laporan masuk dan
- Membuat laporan masuk - Penanggung Jawab Mutu - Melakukan sterilissi alat
keluar alat CSSD
dan keluar alat CSSD CSSD - Membuat laporan masuk
dan keluar alat CSSD
JADWAL UNIT CSSD APRIL 2023
 DAFTAR STERILISASI INSTRUMEN OPERASI DI SHIFT MALAM
BULAN MARET 2023
NO TANGGAL TINDAKAN JAM SELESAI OPERASI JUMLAH
1 08/04/2023 SC 23.00 1
2 18/04/2023 SC 05.00 1
TOTAL 2
 SDM Unit CSSD

Nama Pegawai Status Pedidikan Jabatan Pelatihan

Penanggung PELATIHAN CSSD DASAR 2022
Suhendar Non PNS Diploma III Jawab PELATIHAN PPI DASAR 2022
PELATIHAN CSSD DASAR 2019
PELATIHAN 5R 2022
Pelaksana
Dwi Okta S Tono Non PNS SMA PELATIHAN PPI DASAR 2022
PELATIHAN LAUNDRY 2019

Mohammad Roni Non PNS SMA Pelaksana PELATIHAN CSSD DASAR 2020

Misbah Non PNS SMA Pelaksana PELATIHAN CSSD DASAR 2022

Eko Risdiyanto PNS Diploma III Pelaksana Belum pelatihan CSSD

 Tugas tambahan Tim CSSD
M. RONI MISBAH EKO RISDIANTO TONO
Penanggung jawab alat: Penanggung jawab kassa : Penanggung jawab indikator: Penanggung Jawab
 membuat kassa lipat  memastikan indikator Unit Loundry
 mengecek alat sesuai  membuat tampon gigi aman, internal, externak,
dengan unit nya  membuat tampon vagina bowidick, biologi
 bertanggung jawab  membuat kapas cebok  memastikan BD pada
alat ED dan steril  membuat kapas gigi mesin
 mentelusur alat jika  menjaga stock kassa dan  Membuat laporan BD
ada unit yang kapas  membuat laporan Biologi
kehilangan alat  mengkoordinasi  mengkordinir untuk
 mengecek buku pembuatan kassa dan indikator biologi dilakukan
apabilaa tidak terdapat kapas (perbulan, perminggu,
siklus dan Ed pada   perhari)
buku masuk dan keluar  
 mentelusur isi alat jika
unit komplain
 

Penanggung jawab Penanggung jawab logistik Penanggung jawab mesin Penangguang

administrasi (permintaan)  mengecek mesin Jawab Pengadaan
 mengecek inputan di  Mengimput BMHP  melaporkan ke kepala CSSD:
spreadsheet masuk logistik ruangan jika ada masalah  Membuat daftar
dan keluar di buku alat  menghitung kebutuhan, dengan mesin pengadaan
 membuat laporan chemikal, indikator,  membersihkan mesin barang yang
perbulan masuk dan kassa, kapas  memastikan H2O2 aman diperlukan di
keluar.  Mengecek logistik yang untuk mesin unit CSSD
 mengkordinir habis dan melaporkan  mengecek pembuangan air  Berkoordinasi
pengimputan masuk kepada kepala ruangan pada mesin steam besar dengan pihak
dan keluar  mengkoordinasikan dan kecil setiap harinya ke-3 tarkait trial
  untuk pengambilan  mengecek kompresor barang/ alat
amprahan  melaporkan jika ada yang akan
  masalah kepada ATEM diadakan.
 
 SPO CSSD
 NO NAA SPO KETERANGAN

1. PROSEDUR PELAYANAN STERILISASI ALAT Sudah diserahkan ke mutu

  2. PROSESUR UMUM PELAYANAN STERILISASI SENTRAL- Sudah diserahkan ke mutu

  3. PROSEDUR PENERIMAAN BARANG DARI RUANGAN- Sudah diserahkan ke mutu

  4. PROSEDUR PRE-CLEANIG INSTRUMENT DI RUANG PERAWATAN- Sudah diserahkan ke mutu

  5. PROSEDUR PENCUCIAN INSTRUMENT BEDAH- Sudah diserahkan ke mutu

  6. PROSEDUR PENGERINGAN ALAT DARI RUANGAN- Sudah diserahkan ke mutu

  7. PEMERIKSAAN ALAT YANG AKAN DISTERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  8. PEMERIKSAAN ALAT SINGLE-USE YANG DISTERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  9. PROSEDUR STERILISASI BARANG SINGLE-USE- Sudah diserahkan ke mutu

  10.PROSEDUR PENOMORAN SINGLE-USE YANG DI RE-USE- Sudah diserahkan ke mutu

  11.PROSEDUR PEMASANGAN KODE SINGLE-USE- Sudah diserahkan ke mutu

  12. PROSEDUR STERILISASI RECORD FORM (SRF)- Sudah diserahkan ke mutu

  13. PROSEDUR PENGOPERASIAN PRESWIPAK- Sudah diserahkan ke mutu

  14.PROSEDUR PENGONTROLAN AUTOCLAVE BOWIE DICK TEST- Sudah diserahkan ke mutu

  15. PROSEDUR PENYIMPANAN ALAT STERIL- Sudah diserahkan ke mutu

  16. PROSEDUR PENYIMPANAN ALAT DIRUANGAN PERAWATAN STERIL- Sudah diserahkan ke mutu
 SPO CSSD

  17. PROSEDUR DISTRIBUSI ALAT STERIL- Sudah diserahkan ke mutu

  18. PROSEDUR PENGHAPUSAN ALAT BARANG HABIS PAKAI- Sudah diserahkan ke mutu

  19. PROSEDUR RECALL PELAYANAN STERILISASI SENTRAL- Sudah diserahkan ke mutu

  20. PROSEDUR MONITORING MUTU STERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  21. PROSEDUR PENGAMBILAN LINEN DAN ALAT STERIL- Sudah diserahkan ke mutu

  22. PROSEDUR DTT- Sudah diserahkan ke mutu

  23. PROSEDUR LINEN OK KEBIJAKAN LAUNDRY DAN CSSD- Sudah diserahkan ke mutu

  24. PROSEDUR DISTRIBUSI BMHP STERIL- Sudah diserahkan ke mutu

  25. PROSEDUR PENGONTROLAN SUHU STERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  26. PROSEDUR UNIT KETAJAMAN GUNTING- Sudah diserahkan ke mutu

  27. PROSEDUR UJI LAB ALAT STERIL- Sudah diserahkan ke mutu

  28. PROSEDUR PENCATATAN DAN PELAPORAN STERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  29.PROSEDUR APD PETUGAS STERILISASI- Sudah diserahkan ke mutu

  30. PROSEDUR DISTRIBUSI APD- Sudah diserahkan ke mutu

  31. PENGAMBILAN APD INFEKSIUS RUANG ISOLASI- Sudah diserahkan ke mutu

  32. PROSEDUR CLEANING APD- Sudah diserahkan ke mutu

Contoh spo pergub cssd
 PROGRAM KERJA UNIT CSSD TAHUN 2023
TARGET PELAKSANAAN
N
KEGIATAN SASARAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES UMAN
O
1 Rapat Terselenggar DOKUMENTASI,
bulanan unit anya rapat
CSSD sesuai
jadwal
2 Menyusun Tersusunnya PAPARAN MONEV
laporan laporan CSSD JANUARI
monev monev 2023
bulanan bulanan unit
CSSD
3 Menyusun Tersusunnya
laporan laporan
tahunan tahunan unit
unit CSSD CSSD
4 Menyusun Tersusunnya LEMBAR
program program PROGRAM KERJA
kerja unit kerja Unit cssd TAHUN 2023
CSSD CSSD tahun
tahun 2023 2022
5 Mengirim Meningkatkan Sertifikat pelatihan
Pegawai pengetahuan
pelatihan pegawai
CSSD

6 Membuat Prosedur SPO

SPO dapat
dijalankan
dengan baik
ALUR PELAYANAN CSSD

1. PEMBERSIHAN

7. PENGGUNAAN OLEH UNIT 2. DISINFEKSI

6. TRANSPORTASI 3. INSPEKSI DAN PENGEMASAN

4. STERILISASI
5. PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
 Jumlah Sterilisasi alat, bmhp dan laken tahun 2023
4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

• Jumlah alat, bmhp, dan laken yang dilakukan sterilisasi pada

bulan April menurun dari sebelumnya dikarenakan jumlah
operasi pada bulan April menurun dari sebelumnya.
 INDIKATOR MUTU UNIT
Tidak adanya alat kadaluarsa di unit
JANUARI-APRIL 2023
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0% JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

Definisi Operasional:
Alat tidak kadaluarsa adalah alat steril yang belum melebihi tanggal
kadaluarsa yang tercatat di kemasan. target: 90%
Profil Indikator Mutu Unit
 RUN CHART
TIDAK ADANYA ALAT STERIL KADALUARSA DI UNIT

Goal

100.0
90.0
80.0
70.0
percent

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
ANALISA INDIKATOR DATA
INDIKATOR Tidak adanya alat steril kadaluarsa di unit dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah alat steril tidak kadaluarsa dalam 1 bulan di unit
DENOMINATOR Jumlah alat tidak kadaluarsa x 100%
TARGET 90%

100.0 Goal

90.0

80.0

70.0

60.0
percent

GRAFIK 50.0 RUN CHART, CONTROL CHART, DLL

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des

Trend sesuai dengan target. Alat yang di simpan di unit tidak terdapat yang
ANALISA
melewatai tanggal kadaluarsa
REKOMENDASI Pertahankan capaian yang sudah mencapai target
 PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL CUCI TANGAN
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien

2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Dasar pemikiran
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci
tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki dan
1.       Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2.       Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi
dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
3.       Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4.       Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan pasien.
b.          Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
Definisi Operasional
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning , pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces ,
produksi drain, setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah melakukan kebersihan tangan setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
 RUN CHART
KEPATUHAN CUCI TANGAN

Goal

100.0
90.0
80.0
70.0
percent

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
ANALISA INDIKATOR DATA
INDIKATOR Kepatuhan Kebersihan Tangan
NUMERATOR Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam periode obser
TARGET ≥ 85%

100.0 Goal

90.0

80.0

70.0

60.0
percent

GRAFIK 50.0
RUN CHART, CONTROL CHART, DLL
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des

Trend sesuai dengan target. Pemberian pelayanan sudah patuh dalam melakukan
ANALISA
kebersihan tangan dengan benar
REKOMENDASI Pertahankan capaian yang sudah mencapai target
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL MUTU APD
 RUN CHART
PENGGUNAAN APD
Goal

100.0
90.0
80.0
70.0
percent

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des
ANALISA INDIKATOR DATA
INDIKATORKepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode
NUMERATOR observasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observ
TARGET 100%

100.0 Goal

90.0
80.0
70.0
60.0
percent

GRAFIK 50.0 RUN CHART, CONTROL CHART, DLL

40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb mar apr mei jun jul ags sep okt nov des

Trend sesuai dengan target. Pemberian pelayanan sudah patuh dalam

ANALISA
penggunaan APD
REKOMENDASI Pertahankan capaian yang sudah mencapai target
PROFIL MANAJEMEN RISIKO CSSD
FMEA CSSD

No Critical / Prioritas Modus
Kegagalan
1 tangan petugas tersentuh
dinding tangung mesin steam
sehingga terjadi cedera luka
bakar
2 mesin steam overload
kemasan alat rusak karena
tersangkut tabung mesin
mesin tidak tertutup rapat
REDESAIN PROCESS
efek
Root Cause
petugas cedera luka bakar
kemasan alat rusak
kemasan alat rusak
rusak pada kemasan alat
Rekomendasi Jangka Pendek / Jangka
Panjang
melakukan sosialisasi penggunaan jangka pendek
alat pelindung diri
alat yang disterilisasi sesuai jangka pendek
kapasitas mesin dengan
mendokumentasikan dalam buku
alat masuk dan keluar
melakukan transfer knowlage cara jangka pendek
pensterilan alat oleh petugas yang
sudah dilakukan pelatihan CSSD
dasar
melakukan pengecekan ulang pintu jangka pendek
mesin steam sebelum dilakukan
sterilisasi

3 kran air pensuplay mesin tidak alat tidak steril dengan sempurna melakukan transfer knowlage cara jangka pendek
dibuka sehingga mesin tidak karena mesin tidak bisa pensterilan alat oleh petugas yang
bisa beroperasional beroperasional sudah dilakukan pelatihan CSSD
dasar

kran air pembuangan tidak
ditutup sehingga mesin tidak
bisa beroperasional
kemasan alat rusak karena
tersangkut tabung mesin steam
alat tidak steril dengan sempurna melakukan transfer knowlage cara jangka pendek
karena mesin tidak bisa pensterilan alat oleh petugas yang
beroperasional sudah dilakukan pelatihan CSSD
dasar
kemasan alat rusak melakukan transfer knowlage cara jangka pendek
pensterilan alat oleh petugas yang
sudah dilakukan pelatihan CSSD
dasar
 HASIL REDESIGN

Petugas belum menggunakan APD

Petugas sudah menggunakan APD
sehingga resiko tinggi terjadinya
sarung tangan dan gown panjang
tangan tersentuh dinding tabung mesin
untuk mencegah terjadinya tangan
steam sehingga beresiko terjadi luka
tersentuh dinding tabung mesin steam
bakar
Sarana Prasarana

RUANG
MESIN STEAM SHINVA PENYIMPANAN
ALAT STERIL

MESIN
LOWTERM MESIN STEAM
PLASMA CELITRON
 Sarana Prasarana

Nama Mesin Kapasitas Status Kaliberasi Tanggal Kalibrasi Jumlah KONDISI

Mesin Steam Sihinva 2017 100 liter Sudah 28 Oktober 2022  1 BAIK

Mesin Steam celitron 2016 50 liter Sudah 28 Oktober 2022  1 BAIK

Lowtem Plasma 2019 50 liter Sudah 28 Oktober 2022  1 BAIK

Rak penyimpanan alat 2018 - - - 4 BAIK

Rak gantung stanlis 2018 - - - 1 BAIK

Meja Stanlist panjang 2018 - - - 1 BAIK

Lemari Penyimpanan alat 2010 - - - 1 BAIK

Kompresor SWAN 2018 - - - 1 BAIK

 PERMASALAHAN UNIT
N PERMASALAHAN RTL
O
1 Instrumen operasi tidak dapat Instrumen direndam
langsung dicuci dikarenakan tidak dengan air biasa tanpa
ada petugas dinas malam cairan enzimatik
Terimakasih