CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG LABORATURIUM

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan Komputer

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan Komputer
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG IGD

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja
9 Kaca IGD
10 Teras IGD shif malam
11 Wc

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja
9 Kaca IGD
10 Teras IGD shif malam
11 Wc
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG APOTIK

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Kaca cermin
10 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Kaca cermin
10 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 1 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Kaca cermin
10 Kaca jendela
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG TUNGGU BIDAN

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 2 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Ruang Perinatology (lantai,
furnitur, bak sampah, laba-laba
10 Kaca jendela
11 Ruang VK (lantai, meja alat, bak
sampah medis, closet,wastafel)
12 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
13 Tangga dan jalur evakuasi dari L.2
kel.3

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 2 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Ruang Perinatology (lantai,
furnitur, bak sampah, laba-laba
10 Kaca jendela
11 Ruang VK (lantai, meja alat, bak
sampah medis, closet,wastafel)
12 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
13 Tangga dan jalur evakuasi dari L.3
kel.4
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG TUNGGU PERAWAT

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 3 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
10 Kaca jendela
11 Tangga dan jalur evakuasi dari L.3
kel.4

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 3 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
10 Kaca jendela
11 Tangga dan jalur evakuasi dari L.3
kel.4
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG TUNGGU PERAWAT

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 5 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
10 Kaca jendela
11 Tangga dan jalur evakuasi dari L.5
kel.4

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 5 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
10 Kaca jendela
11 Tangga dan jalur evakuasi dari L.5
kel.4
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG DAPUR

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 3 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Koridor Dapur
3 Langit-langit dapur
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
9 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 3 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Koridor Dapur
3 Langit-langit dapur
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
9 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 3 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Koridor Dapur
3 Langit-langit dapur
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 WC Umum (lantai, closet, wastafel)
9 Kaca jendela
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG REKAM MEDIK

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 1 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 Lemari / rak

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 1 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 Lemari / rak

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

N Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

o f1 f2 f3
Lantai 1 nama paraf nama paraf nama paraf
1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
7 Meja dan komputer
8 Lemari / rak
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG OK

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 2 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Bak Pencucian
10 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 2 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Bak Pencucian
10 Kaca jendela

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 2 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Bak Pencucian
10 Kaca jendela
 CEKLIST KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE RUANG ICU

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 4 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Wastafel
10 Kaca jendela
11 Wc

HARI/TANGGAL :

OB PELAKSANA 1. 2. 3.

No Jenis Pembersihan Shi verifikator Shi verifikator Shi verifikator ket

Lantai 4 f1 nama paraf f2 nama paraf f3 nama paraf

1 Penggantian keset
2 Lantai
3 Langit-langit
4 Pengosongan bak sampah
5 Dinding
6 Lemari
7 Pencucian bak sampah jika kotor
setiap rabu dan minggu
8 Meja dan komputer
9 Wastafel
10 Kaca jendela
11 Wc