MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

. .. 1/3

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Direktur Utama

SPO
Dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito,Sp.PD
Merujuk pasien dengan ambulance adalah proses merujuk pasien dari
PENGERTIAN ruang rawat inap atau IGD yang dilakukan oleh petugas paramedis atau
medis dengan menggunakan ambulance 118.
1. Sebagai acuan bagi Dokter / perawat dalam menangani pasien yang
dihentikan resusitasinya
TUJUAN
2. Untuk memastikan perawat dan atau POS melakukan langkah-langkah
penanganan pasien yang dihentikan resusitasinya dengan benar
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Arafah Nomor
KEBIJAKAN
..tentang Kebijakan Pelayanan Pasien
Rujukan dari Rawat Inap
1. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
2. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaran mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
3. Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.
4. Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi
sesuai permintaan keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
6. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan dan
petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan ambulance.
PROSEDUR 7. Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.

1
 MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman

Halaman:
. .. 2/3
2/3

8. Bila petugas ruangan tidak bisa melayani maka kepala ruang / kepala
jaga bisa minta bantuan kepada bidang perawatan / supervisi untuk
mencarikan tenaga.
9. Petugas ruangan menghubungi bagian kendaraan untuk untuk
menyampaikan jadwal dan tujuan keberangkatan.
10. Petugas administrasi ambulan membuatkan kwitansi pelayanan
ambulance
11. Setelah sampai ke tempat tujuan , driver menyampaikan kwitansi
administrasi kepada keluarga pasien.
12. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi pelayanan ambulance
PROSEDUR dengan driver yang mengantar.
13. Driver / petugas administrasi kendaraan mencatat identitas pasien
dan petugas medis/paramedis yang berangkat.
14. Petugas administrasi kendaraan melaporkan keuangan ke bagian
akuntansi sesuai prosedur yang ada.
15. Driver mengecek kembali fungsi-fungsi peralatan ambulance.

Rujukan dari IGD

1. Dokter yang merawat member penjelasan kepada pasien dan

keluarganya mengenai alas an rujukan.
2. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil / sudah
distabilkan.
3. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, Dokter IGD yang
memeriksa menginstruksikan untuk merujuk pasien ke Rumah Sakit
lain.
4. Dokter / perawat menulis pada status Rekam Medis pasien dan pada
Buku register catatan rujukan (sesuai kolom yang tersedia) bahwa
pasien dirujuk ke Rumah Sakit [Nama RS rujukan] disertai dengan alas
an rujukan.
5. Dokter membuat surat rujukan (mengisi formulir Rujukan yang
tersedia).
6. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan bila perlu ambulance
AGD 118 lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan
lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai kebutuhan dan
kondisi dan kasus pasien

2
 MERUJUK PASIEN DENGAN AMBULANCE

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

. . 3/3

7. Dokter atau perawat menghubungi dokter atau perawat di RS

rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan penerimaan pasien. Dokter dan atau perawat
memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien
dirujuk.
Prosedur 8. Pasien gawat [dalam keadaan stabil] harus ditemani oleh Dokter dan
atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan tehnik -
tehnik live saving serta bertanggung jawab dalam melakukan
observasi dan pemantauan kegawatan pasien selama perjalanan
sampai di RS rujukan.
9. Semua hal yang terjadi dalam perjalanan dicatat / dan
dikomunikasikan dengan RS yang dituju.
10. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada
petugas pada RS rujukan.

DATA YANG DICATAT PADA BUKU CATATAN RUJUKAN :

1. Antara lain : No, tanggal, nama / RM penderita, diagnosa, alas an

dirujuk, dirujukke RS lain: nama dokter yang merujuk, nama
pendamping pasien/perawat.
2. Buku rujukan setiap akhir bulan direkapitulasi, dan diberitanda
penutup akhir bulan.

Unit Terkait IGD, IRNA, KENDARAAN, KEUANGAN