TRANSFER PASIEN DARI RS ISLAM ARAFAH

KE RUMAH SAKIT LAIN.

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

. .. 1/3

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Direktur Utama

SPO
Dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito,Sp.PD
Memindahkan pasien dari RS Islam Arafah ke rumah sakit lain atas advis
PENGERTIAN dokter atau atas permintaan pasien/keluarga sendiri dengan
menggunakan ambulance rumah sakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan transfer
TUJUAN
pasien dari RS Islam Arafah ke rumah sakit lain.
1. Keputusan Direktur Utama RSIA no ..tentang
Kebijakan Pelayanan UmumRSIA.
KEBIJAKAN
2. Keputusan Direktur Utama RSIA no tentang
Kebijakan Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
A. ATAS ADVIS DOKTER
1. DPJP menjelaskan kepada pasien/keluarga jika pasien perlu dirujuk
ke rumah sakit lain dengan menyampaikan alasan pentingnya
dirujuk resiko jika pasien tidak dirujuk pada formulir KIE
2. Jika pasien/keluarga setuju dirujuk, maka pasien/keluarga
menandatangani form.KIE tsb.
3. DPJP mengisi dan menandatangani form Surat Pengantar Pasien.
4. Perawat menanyakan kepada pasien/keluarga nama rumah sakit,
kelas/ kamar yang dikehendaki atau perkiraan biaya kamar yang
dipesan.
5. Perawat menghubungi rumah sakit yang dituju,dengan
menyampaikan :
a. Apakah dokter yang dituju praktek di RS tersebut/tidak.
PROSEDUR b. Pesan kamar/kelas sesuai permintaan pasien/keluarga
c. Jika ada tempat, sampaikan :
Identitas pasien
Diagnosa medis pasien
KU dan GCS
Rencana jam berangkat.
6. Jika sudah pasti ada tempat , perawat memesan ambulance ke
bagian Receptionis , menyerahkan berkas administrasi ke
bag.admin Perawatan dan mencari petugas perawat pengirim. Jika
kesulitan Mencari perawat pengirim, lapor pada P3.
7. Petugas receptionis menghubungi sopir ambulance, memasukkan
data dan membuatkan nota layanan ambulance dan diserahkan
petugas admin.perawatan.

1
 TRANSFER PASIEN DARI RS ISLAM ARAFAH
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

. .. 2/3

8. Sopir ambulance menyiapkan ambulance dan membawa brankart

ke ruangan.
9. Keluarga menyiapkan barang milik pasien yang akan dibawa .
10. Perawat ruangan menyiapkan CM pasien,surat pengantar
pasien,form observasi pasien keluar RS Islam Arafah,semua hasil
px.penunjang dan obat-obat milik pasien serta kebutuhan pasien
dalam perjalanan seperti : infus,obat-obatan,bengkok,bantal dan
selimut.
11. Setelah perawat pengirim siap di ruangan dilakukan serah terima
tugas (hand over ) dengan mengisi ceklist transfer pasien ke rumah
sakit lain.
PROSEDUR 12. Perawat kepala jaga/ perawat primer/ka tim menjelaskan kepada
pasien/keluarga hal-hal yang akan dilakukan perawat pengirim jika
terjadi kondisi kegawatan selama dalam perjalanan, seperti :
a. penggunaan obat emergency dan pembayaran biaya obat
langsung kepada perawat.
b. Pasien akan di bawa ke rumah sakit terdekat untuk
penanganan kegawatan .
13. Setelah keluarga menyerahkan bukti pembayaran perawat
ruangan mempersiapkan pasien untuk berangkat, dan
memperkenalkan dengan Perawat pengirim.
14. Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan dan identifikasi
pasien sebelum membawa pasien ke ambulance.
15. Perawat pengirim mencatat semua perkembangan pasien dan
obat-obatan yang diberikan selama perjalanan ke dalam form
observasi pasien keluar RSIA.
16. Jika selama perjalanan pasien membutuhkan obat-obtan
emergency yang ada di kotak emergency,perawat membuatkan
kwitansi tambahan dan keluarga diminta membayar biaya
pemakaian obat tsb. ( kwitansi + biaya obat diserahkan perawat ke
bagian kasir sesampai di RSIA )
17. Sesampai di RS dituju,perawat pengirim melakukan serah terima
pasien dengan dokter/perawat RS rujukan dengan menyerahkan
semua obat dan dokumen penyerta, serta minta tanda tangan +
stempel pada form Surat Pengantar pasien.

2
 TRANSFER PASIEN DARI RS ISLAM ARAFAH
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

. . 3/3

18. Perawat pengirim menulis tanggal dan jam pasien diserah

terimakan serta nama petugas yang menerima pasien pada
catatan perkembangan terintegrasi.
19. Setelah selesai serahterima, CM, form observasi pasien dan
tindakan surat pengantar pasien dibawa kembali ke RSIA, surat
Prosedur pengantar pasien lembar 1 ( putih ) di serahkan pada
dokter/perawat RSrujukan.
20. Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan dan kembali ke
RSIA.
21. Sesampai di RSIA, perawat pengirim melakukan serah terima
dokumen kepada perawat ruangan dan mencatat dalam catatan
perkembangan terintegrasi tanggal dan jam perawat datang.

B. ATAS PERMINTAAN SENDIRI

1. Pasien/keluarga memberitahu perawat / dokter , jika pasien minta
dirujuk/ pindah rawat ke rumah sakit lain.
2. Jika permintaan pindah rawat/dirujuk di luar jam visite dokter,
Perawat melaporkan permintaan pasien kepada DPJP.
3. Jika DPJP tidak ada di rumah sakit Islam Arafah, perawat
mintabantuan dokter ruangan / dokter jaga UGD untuk mengisi
form Surat Pengantar Pasien. (Untuk langkah selanjutnya sama
dengan diatas)

Unit Terkait Ruang Rawat Inap-Receptionis-Bag. Ambulance-Administrasi Perawatan-

RS. Rujukan.