Label

LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL

RUANGAN Petugas Ruangan Tujuan Yang Dihubungi Tanggal Jam
ASAL TUJUAN

Tanggal Transfer Jam Kategori Pasien Transfer

Level 0 Level 0,5 Level 1 Level 2 Level 3
Petugas Pendamping Kualifikasi
Perawat/Bidan EN BT-CLS PPGD APN
Penunjang BLS
Tanggal masuk RS : Jam :
Anamnesa
Diagnosa
Indikasi dirawat
Tindakan yang telah dilakukan
Terapi yang telahdiberikan
Transportasi yang telah dilakukan : Kursiroda Brankart
YANG TURUT DISERTAKAN :
DOKUMEN OBAT HASIL PEMERIKSAAN BARANG PASIEN LAIN-LAIN
PENUNJANG
RM Pasien Obat oral yang diminum Hasil laboratorium Dompet
Obat injeksi Hasil USG HP
Obat pasien yang dibawa Hasil rongsen Barang lainnya

RINGKASAN KONDISI PASIEN
STATUS PASIEN KU T/D NADI RR SUHU Spo2 PEM.FISIK CATATAN
(mmHg) x/mnt x/mnt C
SEBELUM
TRANSFER
SETELAH
TRANSFER
NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS
Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Jam :
RUANG :
KATAGORI PASIEN
LEVEL KATAGORI PENDAMPING PERALATAN
0 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Penunjang Status rekam medis pasien,
perawatan biasa hasil pemeriksaan
penunjang, form transfer
pasien
0,5 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Penunjang Status rekam medis pasien,
perawatan biasa hasil pemeriksaan
penunjang, form transfer
pasien
1 Kondisi pasien yang beresiko mengalami Penunjang Peralatan level 0 + tabung
perburukan, baru dipindahkan dari HCU Perawat/Bidan oksigen dan kanul BSN
pasien yang akan dirawat diruang perawatan
biasa dengan pengawasan
2 Pasien yang memerlukan observasi Penunjang Peralatan level 1
tetap/intervensi khusus misalnya pada pasien Perawat/Bidan
yang mengalami kegagalan satu sistem organ,
pasien perawatan post operatif
3 Pasien yang mengalami kegagalan multi organ Penunjang Peralatan level 2 + alat bantu
dan memerlukan bantuan hidup jangka Perawat/Bidan pernafasan
panjang ditambah dengan kebutuhan akan
alat bantu pernafasan