RM 9

NAMA :
RUMAH SAKIT IBU & ANAK MITRA HUSADA
TGL.LAHIR/BLN/THN :
Jl. Raya Seruni 159 Gedangan, Sidoarjo 61254
NO.RM :
Telp. (031) 8917479 ; Fax. (031) 8918187

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT

DPJP : Tanggal Masuk RS :
Asal Ruangan :
Diagnosa Medis : Unit Tujuan :
Tanggal/Jam Pindah :
Alasan Admisi/Rawat Inap : Transportasi yang digunakan :
□ Kursi roda □ Brankar □ Tempat tidur
Kategori Pasien Transfer: Petugas pendamping :
□ Level 0 □ Level 1 □ Level 2 □ Level 3
Anamnesa :

Tindakan/prosedur yang telah dilakukan : Perawatan lain yang diterima pasien :

Terapi yang telah diberikan :

Alat medis yang terpasang :

□ IV Line, no Tanggal pasang __________________________________________
________________ Tanggal pasang __________________________________________
□ NGT, no Tanggal pasang __________________________________________
__________________
□ Folley catether, no _________
□ Lain-lain _________________
SERAH TERIMA
DOKUMEN OBAT HASIL PEMERIKSAAN BARANG LAIN-
PENUNJANG PASIEN LAIN
□ RM pasien □ Obat oral yang diminum □ Laboratorium ____ lembar
□ Obat injeksi □ USG ____ lembar
□ Obat pasien yang dibawa □ Rontgen ____ lembar
□ _____________________ □ ___________
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Nadi Suhu PEMERIKSAAN CATATAN
TD RR
STATUS PASIEN KU (x/ o SpO2 FISIK
(mmHg) (x/mnt) C mnt)
SEBELUM TRANSFER
SETELAH TRANSFER
Tanggal & Jam :
Yang menyerahkan : Yang menerima :

(...............................................) (...............................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
KATEGORI PASIEN
LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
0 Pasien yang hanya membutuhkan ruang Bidan/perawat Rekam medis pasien, hasil
perawatan biasa pemeriksaan penunjang, form transfer
pasien
1 Kondisi pasien berisiko perburukan, Min. perawat dengan Peralatan level 0 ditambah tabung
pasien pindahan HCU/ICU, pasien kompetensi min. BLS oksigen dan kanul, standar infus,
dengan pengawasan tim khusus mesin suction, pulse oksimetri jika
memungkinkan
2 Pasien observasi ketat/intervensi khusus Min. perawat dengan Peralatan level 1 ditambah dengan
misalnya pasien gagal satu sistem organ, kompetensi min. BLS monitor pasien dan defibriliator jika
pasien post operasi memungkinkan
3 Pasien gagal multi organ & perlu Min. perawat dengan Peralatan level 2 ditambah alat bantu
bantuan hidup jangka panjang, butuh kompetensi min. BLS pernafasan
alat bantu pernafasan dan dokter dengan
kompetensi ACLS
 RM 9
NAMA :
RUMAH SAKIT IBU & ANAK MITRA HUSADA
TGL.LAHIR/BLN/THN :
Jl. Raya Seruni 159 Gedangan, Sidoarjo 61254
NO.RM :
Telp. (031) 8917479 ; Fax. (031) 8918187