PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl.Rangga Nomor23Telp( 0334 ) 6191009
email : puskesmas.pasrujambe@gmail.com
LUMAJANG – 67361

KEPUTUSANKEPALA PUSKESMAS PASRUJAMBE

NOMOR : ………………………

TENTANG

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PASRUJAMBE

KEPALA PUSKESMAS PASRUJAMBE

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat

perlu adanya upaya pelayanan klinis di Puskesmas
Pasrujambe;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan dan keselamatan pasien;
c. sehubungan dengan butir a dan b di atas, maka perlu
ditetapkan kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
Pasrujambe;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009, tentang Kesehatan
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentangPuskesmas;
4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS TENTANG PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS PASRUJAMBE.

Kesatu : Kebijakan pelayananklinisdi Puskesmas Pasrujambe

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Tahapan pelayanan klinis di Puskesmas Pasrujambe
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan pedoman
bagi petugas;
Ketiga : keputusan ini berlaku sejak tanggal……………………..
ditetapkandengan ketentuanapabila tambahan dan
pengurangan dalam ketetapan diatas akan diadakan revisi
seperlunya;

Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada Tanggal : ………………….

KEPALA PUSKESMAS PASRUJAMBE

INDRA ALFIYANI
NIP.19840123 200903 2 006
 LAMPIRAN : 1
Nomor :
Tanggal :

KEBIAKAN PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
1) Petugas melakukan identifikasi berdasarkan prioritas pasien.
2) Pada pasien prioritas ( ibu hamil, lansia, disabilitas, gawat darurat )
diberi kartu antrian merah untuk dilayani terlebih dahulu,
3) Untuk pasien non prioritas diberi kartu antrian hijau
4) Pada saat antrian petugas menyampaikan informasi terkait hak dan
kewajiban, sarana prasarana, jenis layanan, tarif layanan dll baik
secara langsung maupun tidak langsung ( melalui media )
5) Petugas melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
tersebut.
6) Petugas mencari dan melengkapi rekam medis sesuai kartu
identitas yang dibawa oleh pasien
7) Petugas loket membawa rekam medis ke poli tujuan pasien.
8) Petugas klinis dipoli melakukan kajian awal klinis.
9) Petugas unit layanan rujukan internal dan layanan penunjang bila
dibutuhkan
10)Pembayaran retribusi layanan dilakukan di kasir diakhir layanan
11)Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sesuai dengan
permintaan yang tercantum di blangko permintaan.
12) Petugas laboratorium menyerahkan hasil kepada petugas klinis
layanan.
13) Petugas klinis menentukan diagnose kerja atau diagnose pasti
berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium.
14) Petugas klinins layanan menentukan apakah pasien membutuhkan
kajian profesi lain.
15) Petugas klinislayanan menentukan apakah pasien membutuhkan
rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut( Rumah Sakit ).
16) Petugas klinis poli menuliskan resep obat dan memberikan kepada
pasien yang tidak memerlukan rujukan ke Rumah Sakit.
17) Bila pasien memerlukan rujukan ke Rumah Sakit maka petugas
klinis layanan membuat surat rujukan ke Rumah Sakit yang di tuju (
alur rujukan pasien rawat jalan )
18) Petugas klinis layanan memberikan rujukan internal ke UGD bila
diperlukan tindakan di UGD.
19) Petugas UGD menulis kuitansi pembayaran dan menyarankan
pasien membayar biaya tindakan diloket pembayaran.
20) Petugas kamar obat memberikan obat sesuai dengan resep dokter
Pasien pulang

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi

kriteria sebagai berikut:

No Jenis Ketenagaan Kompetensi Kompetensi Tambahan

(Ijazah) (Ramah,Responsif,Efisien)

1 Loket dan kasir SMEA/SMA/SMK Komputer , Pembukuan

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien

 Petugas memberikan nomer antrian saat pendaftaran untuk
menghindari penumpukan pasien di depan loket pendaftaran.
  Petugas memberikan nomer antrian berwarna merah untuk pasien
prioritas (Lansia, ibu hamil,Disabilitas dan kegawat daruratan ).
 Pada loket pendaftaran disediakan kursi antrian untuk pasien
prioritas
 Jalan naik menuju loket pendaftaran dibuat sedikit menanjak dan
dialasi karpet untuk menghindari jalan yang licin dan memudahkan
pasien yang menggunakan kursi roda atau pasien yang
membutuhkan pegangan.

4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut:
 Nama
 Alamat
 Nomer rekam medis
 Nomer BPJS
 Tempat tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Pekerjaan

5. daftar singkatan yang sering digunakan diunit layanan

SINGKATAN PENJELASAN SINGKATAN PENJELASAN
BP BP umum dr. Dokter
UGD Unit Gawat prwt Perawat
Darurat
Ax Anamnesis R/
Ku Keluhan utama S Subjektif
RPD Riwayat penyakit O Objektif
dahulu
RPS Riwayat penyakit A Assesment
sekarang
RPK Riwayat penyakit P Planning
Keluarga
Pmx Pemeriksaan Fisik T Tensi/ Tekanan
Darah
Dx Diagnosis N Nadi
DD Different Diagnose RR Respiratory rate/
frekuensi
pernafasan
Tx Terapi S Suhu
Rjk Rujuk GCS Glascow Coma
Scale
Rjk Rujuk K/L Kepala-leher
KU Keadaan Umum C/P Cor-Pulmo
A Anemis Rh Rhonki
I Icterus Wh Wheezing
C Cyanosis BU Bising Usus
D Dyspneu Met Meteorismus
Thx Thorax VU Vesica Urinaria
Abd Abdomen CRT Capillary Refill
time
Ext Extremitas HKM Hangat Kering
 Merah
KIE Konseling, RJP Resusitasi
Informasi, dan Jantung Paru
Edukasi
Inj. Injeksi Inf. Infus
amp Ampul fl Flash
IM Intra Muscular RL Ringer Lactat
IV Intra Vena NaCL Natrium Klorida
SC Sub Cutan D5 Dextrose 5%
IC Intra Cutan D40 Dextrose 40%
SL Sub Lingual
Supp Suppositoria

6. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
 Tarif
 Jenis pelayanan (Rawat jalan, Gawat darurat, KIA, Gizi, Imunisasi,
Sanitasi, Laboratorium)
 Jadwal pelayanan
 Prosedur alur layanan
 Informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain.
 Informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien.

7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses

pelayanan yang dimulai dari pendaftaran

8. Hak-hak pasien berdasarkan UU no:36 tahun 2009 tentang kesehatan

meliputi:
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib /
peraturan yang berlaku di puskesmas, hak dan kewajiban pasien
2) Pasien memperoleh pelayanan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional prosendur.
3) Mengajukan kritik, saran, pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
4) Mendapat privasi dan kerahasian penyakit yang di derita dan data
data medisnya
5) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tata cara tindakan medis, alternatif tinfakan resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
6) Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
7) Berhak memiliki tenaga kesehatan
9. Kewajiban pasien meliputi:
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan
3) Mematyhi peraturan yang berlaku di puskesmas
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

10. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
 1) Kecepatan pelayanan yang disebabkan oleh kepatuhan pasien
dalam membawa persyaratan pedaftaran dan tidak membawa
identitas pasien dan kartu berobat.
2) Kenyamanan pasien yang disebabkan oleh ruang tunggu yang
kurang memadai,Gangguan komunikasi sampai dengan gangguan
pendengaran yang disebabkan lokasi dekat pasar
3) Tidak ada pendamping pasien terutama pada pasien prioritas,
4) Adanya kendala fisik pada pasien yang berobat
5) Tidak mau antrian.

11. Dilakukan evaluasi berkala terhadap kepatuhan petugas terhadap

prosedur pendaftaran

12. Dilakukan evaluasi terhadap kepuasan pendaftar melalui survei kepuasan

pelanggan secara berkala dan metode lain seperti kotak kritik saran
 LAMPIRAN : 2
Nomor :
Tanggal :

TAHAPAN PELAYANAN KLINIS

A. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan pengkajian.

2. Kajian awal meliputi kajian medis oleh dokter, kajian keperawatan oleh
perawat, kajian kebidanan oleh bidan, dan kajian lain oleh tenaga
profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan seperti misalnya petugas
gizi,petugas kesehatan lingkungan.

3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan

4. Standar profesi yang dimaksud adalah Peraturan Menteri Kesehatan

No. 5 tahun 2014 tentang panduan praktik klinis dokter di faskes
primer.

5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak

terjadinyapengulangan yang tidak perlu dengan cara menuliskan
setiap hasil pemeriksaan dalam rekam medis termasuk pemeriksaan
penunjang.

6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi

kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.

7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP

(subjektif,objektif,assesment,plaining)

8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

pelayanan dengan mengacu pada proses triase.
Triase dilaksanakan dengan cara memprioritaskan pasien berdasarkan
kegawatan menurut warna yaitu
 warna merah merupakan prioritas pertama dan pasien dalam
kondisi gawat dan darurat
 warna kuning merupakan prioritas kedua dan pasien dalam
kondisi yang gawattapi tidak darurat
 warna hijau merupakan prioritas ketiga dan pasien dalam
kondisi tidak gawat dan tidak darurat
 warna hitam merupakan prioritas keempat dan pasien dalam
keadaan meninggal

9. pelayanan klinis wajib melakukan identifikasi resiko yang mungkin

terjadi pada pasien (misalnya : resiko jatuh, resiko alergi obat, dll)
10. dalam pelayanan klinis terhadap pasien wajib dilakukan pendidikan
atau penyuluhan pasien
11. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS

NO JENIS KOMPETENSI KOMPETENSI

. KETENAGAA TAMBAHAN
 N

1. Dokter Dokter a. Pelatihan dan magang

PPGD untuk dokter/GELS
(General Emergency Life
Support)/ATLS (Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS (Advance
Cardiac Life Support).
b. Tatalaksana Gizi Buruk.
c. Tatalaksana Penyakit
Menular Langsung.
d. Tatalaksana Penyakit
Menular Bersumber
Binatang.
e. Program TB Strategi
DOTS (Directly
Observed Treatment
Of Short Course)
f. Pemberian Obat
secara Rasional.
g. IMS, VCT dan
PITC(Provider
Inisiated Testing and
Conseling) HIV.
h. Tatalaksana Penyakit
Tidak Menular dan
Faktor Risiko PTM.
2. Dokter Dokter Gigi Pelayanan darurat
gigi /Basic Emergency
Care.
3. Perawat DIII Keperawatan a. Asuhan Keperawatan
b. PPGD untuk
Perawat /BLS (Basic
Life
Support)/BCLS( Basic
Cardiac Life Support).
c. Konseling.
d. Perkesmas.
e. Tata laksana Gizi
Buruk.
f. PPGDuntuk
perawat/BLS/ BCLS.
g. MTBS.
h. IMS.

4. Bidan DIII Kebidanan a. APN ( Asuhan Persalinan

Normal) termasuk Inisiasi
Menyusu Dini (IMD).
b. SDIDTK (Stimulasi
Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang).
c. MTBS/MTBM(Manajemen
TerpaduBalita
Sakit/Manajemen
Terpadu Bayi Muda).
d. Konseling Standarisasi
KB.
e. CTU (Contraseptive
Technical Update)
f. Konseling PPIA
(Pencegahan Penularan Ibu
Anak).
 5. Gizi Sarjana/DIV/DIII Gizi a. Tatalaksana Gizi Buruk.
(Fungsional b. Pemantauan
Pertumbuhan.
Nutrisionis) c. Konselor ASI
6. Kesehatan Sarjana/DIV/DIII Tehnis Kesehatan
Lingkungan Bidang Lingkungan.
(Fungsional Kesehatan
Sanitarian) Lingkungan atau
Teknik
Kesehatan
Lingkungan

12. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.

13. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan

layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.

14. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan

profesional yang memenuhi persyaratan melalui prosen kredensialing

15. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan

dengan peralatan dan tempat yang memadai

16. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien

dan petugas.
17. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dilakukan.
18. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan terpadu yang terdiri dari Dokter, perawat , bidan dan
tenaga medis lainnya.
19. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
20. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
21. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
22. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi contohnya resiko jatuh,resiko alergi obat.
23. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
24. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
25. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
melalui pendidikan dan penyuluhan pasien dan keluarga secara
berkelompok,KIE ( konseling informasi dan edukasi ) saat tatap muka
dengan petugas.

B. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
yaitu pelayanan farmasi,pelayanan gizi,pelayanan klinik sanitasi
2. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
 5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan dengan mengisi blanko
inform consent
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
9. Monitoring harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat

NO KASUS GAWAT DARURAT

.
1 Demam Tinggi suhu > 39’c
2 Kecelakaan / tenggelam / keracunan
3 Penurunan kesadaran / sinkop
4 Perdarahan yang tidak berhenti
5 Kejang
6 Dyspnea / sesak
7 Luka bakar 11. Ka
8 Benda asing pada mata / telinga / hidung sus
9 Serangan jantung -
10 Diare/ muntah dengan dehidrasi
11 Nyeri abdomen hebat
12 Persalinan
13 Preeklamsi dan eklamsi
14 Keguguran / perdarahan pervagina
15 Gangguan jiwa: gaduh gelisah,tindakan membahayakan diri sendiri /
orang lain
16 Kasus-kasus lain yang dapat mengancam jiwa.
kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi

NO. KASUS RESIKO TINGGI

1 Campak
2 Varicella/ herpes zoster 12. Ka
3 TBC sus
-
4 Hepatitis
5 HIV/ AIDS
6 Malaria
7 Demam berdarah dengue
8 Pneumonia
9 Dhipteri
10 Kasus-kasus lain yang dapat menyebabkan penularan
kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) yaitu :
 Cuci tangan sebelum/ sesudah tindakan
 Menggunakan masker
 Menggunakan handscon
 Menggunakan skort (bila perlu)
 Menggunakan kacamata /google (bila perlu)
 Menggunakan sepatu boots (bila perlu)
  Menggunakan tutup kepala (bila perlu)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS PASRUJAMBE
A. Indikator dan Target Kinerja Mutu

NO. INDIKATOR TARGET 1

TH
1. SKM (Survei Kesehatan Masyarakat) ≥ 80%
2. Survei Kepuasan Pasien ≥ 80%
3. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100%
4. Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan pasien 100%
(Sasaran keselamatan pasien
5. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.   Cuci tangan 100%
2.   Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
3.   Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi 100%
4.   Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%
5.   KIE etika batuk 100%
6.   Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100%

B. Indikator dan Target Kinerja Mutu berdasarkan sasaran mutu UKP sebagai
berikut:

UNIT LAYANAN INDIKATOR TARGET

In put Pemberi pelayanan kegawat daruratan 100%
bersertifikat PPGD yang masih berlaku
UGD Proses Keberhasilan pemasangan infuse 80%
Out put Kasus flebitis pasien rawat inap 0
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersediaan alkes di rawat inap 50%
Proses Kelengkapan pengisian asuhan 100%
keperawatan
Rawat Inap
Out put Pasien pulang atas permintaan sendiri ≥ 5%
(PP)
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersedian alkes di layanan Umum 50%
Proses Kelengkapan penulisan kajian awal klinis 100%
Rawat Jalan
Out put Kasus non spesialistik yang dirujuk ≤ 3%
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Pemberi pelayanan KIA/KB/Persalinan 100%
adalah bidan yang mempunyai STR,
SIKB, sertifikat APN, CTU, MTBS dan
SIDDTK yang masih berlaku
KIA/KB/Persalinan
Proses Pemeriksaan kehamilan (ANC) dengan 10 100%
T
Out put Ibu hamil risiko tinggi terdeteksi 20%
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
Gigi dan Mulut In put Ketersediaan alkes Gigi 50%
Proses Kelengkapan pengisian informed concent 100%
Out put Ratio penambalan dengan pencabutan 1:1
gigi
 Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersediaan prasarana di Layanan 100%
Laboratorium
Proses Kelengkapan pemberian label pada 100%
Laboratorium specimen dahak
Out put Specimen dahak difiksasi tidak lebih dari 100%
24 jam
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersediaan sarana di layanan Farmasi 50%
Proses Ketersediaan obat sesuai formularium 100%
Farmasi Puskesmas
Out put Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersediaan prasarana di layanan 80%
Pendaftaran
Pendaftaran/Rekam Proses Kelengkapan pengisian identitas pasien 100%
Medis Out put Tidak ada kesalahan identitas pasien 100%
pada rekam medis
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%
In put Ketersediaan alkes Gizi 50%
Proses Kelengkapan penulisan asuhan gizi di 100%
rawat inap dan rawat jalan
Gizi Out put Tidak ada kesalahan dalam pemberian 100%
diet pada pasien rawat inap
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%

In put Ketersediaan prasarana di layanan Klinik 100%

sanitasi
Proses Kelengkapan pengisian rekam medis 30%
Klinik Sanitasi Klinik sanitasi
Out put Jumlah kunjungan pasien dengan 50%
penyakit berbasis lingkungan ke klinik
sanitasi
Out Come Kepuasan Pasien ≥ 80%

15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Pasien atau keluarga diberikan pendidikan dan penyuluhan terkait
penyakit baik yang sedang diderita maupun penyakit lain dengan
media cetak (leaflet, brosur, benner) maupun media elektronik pada
saat pasien mendapat pelayanan kesehatan
17. proses pemberian pendidikan dan penyuluhan terdokumentasikan
dalam rekam media maupun dalam bentuk daftar hadir jika pemberian
informasi dan penyuluhan dalam suatu kelompok komunitas.
18. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti.
19. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
20. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl. Rangga Nomor23 Telp (0334) 6191009
E-mail: puskesmas.pasrujambe@gmail.com
LUMAJANG – 67361

No RM

MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESIdanTINDAKAN

NamaPasien : KondisiPasien :
Tanggallahir : JenisAnastesi :
Pekerjaan : ObatAnastesi :
Alamat : Dosis :
Diagnosa : PemberianSecara :

Hasil Monitoring
No Tanggal Jam Tensi Nadi Rr Suhu Nyeri Lain-Lain

HasilTindakan

27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai

dengan rencana layanan

C. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien observasi UGD dan ONE DAY CARE dipandu
oleh prosedur yang baku.

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan

proses pemulangan/rujukan

3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani

4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Puskesmas wajib memberikan

alternatif pelayanan

5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis

6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan

yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut

7. Kriteria pasien dirujuk bila

 Hasil pemerikasaan fisik dan atau pemeriksaan penunjang tidak

mampu diatasi oleh puskesmas
 Memerlukan pemeriksaan medis yang lebih lengkap
 apabila kondisi pasien tidak ada perbaikan setelah dirawat
maksimal 5 hari dipuskesmas
 adanya keterbatasan kompetensi SDM, sarana dan prasarana
di puskesmas

8. Kriteria pemulangan pasien

 Pasien sembuh
 Pasien atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
 PEMERINTAH KABUPATEN
LUMAJANG
PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl.Rangga Nomor 23 Telp (0334) 6191009
Email : puskesmas.pasrujambe@gmail.com
LUMAJANG-67361

NO RM

RINGKASAN KELUAR (RESUME)

Nama : No. RM :

Umur : Pav/Kelas :

Jenis kelamin: Tgl. Masuk :

Suku Bangsa: Tgl. Keluar :

Agama : Dokter :

Diagnosa Waktu Masuk Dirawat :

Diagnosa :

Operasi :

Ringkasa riwayat & pemeriksaan fisik :

Riwayat :

Pemeriksaan fisik

Hasil-hasil laboratorium, rontgen dan konsultasi (Yang Penting)

Perkembangan selama perawatan / dengan komplikasi (Jika Ada)

Keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar puskesmas& prognosa

Tanggal: tanda tangan

.......................................................

RESUME DIBUAT APABILA PASIEN KELUAR PUSKESMAS

9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
10. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
 KOMPETENSI PETUGAS YANG NGERUJUK

No Jenis Kompetensi Kompetensi Tambahan

Ketenagaan ( Ijazah ) ( Ramah,Responsif,Efisien )

Dokter Dokter a. Pelatihan dan

1 magang PPGD
untuk
dokter/GELS
(General
Emergency Life
Support)/ATLS
(Advance
Traumatic Life
Support)/ACLS
(Advance
Cardiac Life
Support).
Perawat DIII a. PPGD untuk
2 Keperawatan Perawat /BLS
(Basic Life
Support)/BCLS
( Basic Cardiac
Life Support).
b. PPGDuntuk
perawat/BLS/
BCLS.
Bidan DIII Kebidanan a. PPGD
3

11. Kriteria merujuk pasien jika tidak mungkin dilakukan proses merujuk
meliputi:
 Terdapat kejadian luar biasa (penyakit menular dalam jumlah
banyak) yang menyebabkan tempat rujukan tidak mampu
menampung jumlah pasien
 Pasien bencana alam yang menyebabkan jalur transportasi ke
tempat rujukan tidak dapat dijangkau
 Pasien dan keluarga pasien menolak dengan berbagai alasan
yang diperkuat dengan menandatangani surat penolakan
rujukan
12. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS PASRUJAMBE
Jl.Rangga Nomor23Telp( 0334 ) 6191009
email : puskesmas.pasrujambe@gmail.com
LUMAJANG – 67361

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter penanggung jawab :...................................................................
Nama pemberian informasi :...................................................................
Nama penerima informasi / pemberi persetujuan :...................................................................
RUMAH SAKIT Jenis persetujuan Isi informasi Tanda ( )
1. RSUD dr. Haryoto a. Indikasi
Lumajang b. Pembiayaan
2. RSUD Pasirian c. Prosedur
3. RS Bhayangkara Lumajang d. Kelas ruangan
4. RS Wijaya Kusuma e. Status pembayaran
Lumajang f. Lainnya :................
5. RS Islam Lumajang ..............................
6. RS Jatiroto ..............................
7. .......................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan memahami
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah Penerima Informasi
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .................................................................. (L/P) Tanggal lahir...............................
Alamat : ..............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan :......
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................
Terhadap saya / suami / istri / anak / .......................................................................saya *)
Nama : .................................................................. (L/P) Tanggal lahir...............................
Alamat : ..............................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Pasrujambe,............................
Yang menyatakan Saksi Petugas
(...........................) (...........................) (...........................)

KEPALA PUSKESMAS PASRUJAMBE

INDRA ALFIYANI
NIP.19840123 200903 2 006