LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMAS
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL.....

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCD
KOTA XYZ
NOMOR:
TENTANG
RUJUKAN

ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemantapan kinerja pada kegiatan/

program lingkup Puskesmas Abcd.
b. Bahwa untuk peningkatan pelayanan di tingkat puskesmas
perlu adanya penetapan system Pengelolan Rujukan pada
Puskesmas Abcd.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Abcd
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
3. Permenkes RI Nomor 001 Th 2012 Tentang sistem rujukan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG PERSIAPAN

PASIEN RUJUKAN DI PUSKESMAS ABCD
Kesatu : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan RUJUKAN,PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN DAN RUJUKAN PASIEN EMERGENSI di Puskesmas Abcd
 dibuat Pedoman Sistem rujukan sebagaimana terlampir yang
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS ABCD

NUR AFNI
Lampiran

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis:

 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien
 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah
akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub
spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter
Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut

B. Prosedur Administratif:

 Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

 Membuat rekam medis pasien.
 Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
 Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk
arsip pasien.
 Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
 Menyiapkan sarana transportasi
 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana
 komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan
yang dituju.

C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

1. Prosedur Klinis:

 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit

yang terakhir merawat pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
2. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis
pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah
ditindaklanjuti.
3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans
 Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi
pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit
perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke
dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan, nama
puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang
dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan,
termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan,
nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta
keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
 b. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien
rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh
petugas kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat,
kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang
diperlukan.

c. Rujukan
Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi
surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang dikirim,
tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama
dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat
Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan /
spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan
segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format
yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua
nyawa, dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2
orang atau lebih tidak boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat
penting, terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada awal kehamilan
tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun dokter umum di
puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam
kategori beresiko seperti memiliki :

 Hiperemesis Gravidarum
 Hipertensi Dalam Kehamilan
o Hipertensi dalam kehamilan
o Pre-eklamsi
 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
 o Sesak
o Riwayat Diabetes Melitus
o Memiliki Resiko HIV
o Demam Tinggi
o dll
 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia
kehamilan
 Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
o Gemelli
o Kelainan letak, posisi
o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi
puskesmas untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah
Sakit terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan
agar penanganan kegawatan dapat segera diberikan.

Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti

 Perdarahan pada kehamilan dini

o Abortus imminen
o Abortus inkompletus dan missed abortion
o Mola hidatidosa
o Kehamilan Ektopik
o Abortus kompletus
 Perdarahan Pada Trimester 3
 Perdarahan Ante Partum
 o Abrupsio Plasenta
 Perdarahan Post Partum
o Atonia Uteri
o Retensi Plasenta
o Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
 Penyulit Pada Persalinan
o Tali Pusat Menumbung
o Fetal Distress
o Distosia Bahu
o Presentasi Majemuk
 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
o Sesak ( Asma Serangan )
o Krisis Tiroid
o Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
 Persalinan Pre-Term <37 Minggu
 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
o Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak
o Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi
o Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat

segera merujuk ke Rumah Sakit terdekat untuk segera dilakukan tindakan,
tanpa perlu menelepon, dan Rumah Sakit wajib melakukan tindakan pada
pasien itu. Pertimbangan untuk memilih Rumah Sakit adalah

 Jarak yang dekat

 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit
 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan
bekerja sama dengan BPJS maka lebih baik

6. Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:

 Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke
dinkes melalui laporan K1- K4
 Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS 24 jam
untuk persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan klinis
(PPK) atau clinical guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.
  Dilakukan perencanaan persalinan di RS oleh tim rujukan. Pertemuan
perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus sebagai
monitoring.
 Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-
rapat teknis medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu
yang akan masuk ke RS.
 Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga
ibu-ibu ini dapat sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan.
Dimasyarakat perlu ada tim pengantar. Tim pengantar ini sebaiknya
didanai oleh masyarakat. Bidan desa akan mengantar sampai ke
rumahsakit dan melakukan serah terima.
 Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi
yang selamat akan kembali ke rumah dengan pengantaran dari
rumahsakit atau dijemput kembali oleh masyarakat.
 Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok
bermasalah perlu mendapat rujukan terencana, karena merupakan
kasus yang telah diprediksi dapat menimbulkan komplikasi apabila
ditangani di fasilitas kesehatan primer atau oleh bidan.
 Ibu-ibu yang bermasalah dapat pula bersalin dengan normal, apabila
ternyata tidak terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya

7. Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat

Darurat

 Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin

 Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter
penolong pertama harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk
melakukan rujukan setelah dilakukan stabilisasi
 Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada
persalinan segera dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit
 Bidan menelpon atau SMS ke RS 24 jam sembari merujuk pasien

8. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap

Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi
sakit menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat
memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk
didalam kategori ini adalah
  Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin
 Pasien dengan cacat tubuh menetap
 Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
 Pasien lain dengan kondisi sakit menetap

Prosedur Administratif:

 Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip sebagai

pasien dengan kondisi tetap
 Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas

9. Prosedur Merujuk Spesimen

 Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk
apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik
pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap.
Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang
bersangkutan.
 Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan
spesimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan
spesimen yang telah diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan
spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya

Prosedur Klinis:

 Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.

 Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang
akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi
penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta
kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
 Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah
sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas
(dilengkapi jam pengambilan).

Prosedur Administratif:

 Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik

lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan
kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis
 spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan yang
diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas
pengirim.
 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah
ditentukan masing-masing intansinya.
 Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke
alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.

10. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik
lainnya

 Prosedur Klinis
o Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya
sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima dengan
memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan.
o Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk
diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan.
o Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan
penunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai
dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
 Prosedur Administratif
o Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik
lainnya yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor
surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta,
informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan
diagnosa sementara serta identitas pengiriman
o apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut
dikembalikan.
o Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang
telah ditentukan masing-masing instansinya.
o Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
o Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan
format standar masing masing sarana kepada pimpinan institusi
pengirim.