PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Tirta Atmaja Kecamatan Kabandungan Telepon. 0266 - 620766
Email : pkmkabandungan@yahoo.com Kode Pos 43368

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS KABANDUNGAN
NOMOR : KP.00/ /SK/PKM-KBD/C/IX/2022

TENTANG
RUJUKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa Rujukan Pasien sebagai bagian integral dari pelayanan kesehatan harus
diselenggarakan secara bermutu, merata dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di UPTD Puksesmas Kabandungan;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kabandungan tentang Rujukan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABANDUNGAN TENTANG
RUJUKAN
Kesatu : Kebijakan Rujukan Pasien di Puskesmas Kabandungan sebagaimana yang
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Kabandungan
pada tanggal 01 September 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kabandungan

SUPRAPTO

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Kabandungan
 Nomor : KP.00/ /SK/PKM-KBD/C/IX/2022
Tentang : RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit

A. Prosedur Klinis:
 Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan
diagnosis utama dan diagnosis baning.
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional
 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan tujuan dapat
menerima pasien.
 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien.
 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (spesialis) Pemberi Pelayanan
Kesehatan tingkat 1 (Puskesmas) dapat merujuk ke Rumah Sakit rujukan yang memiliki
kompetensi tersebut.
B. Prosedur Administratif:
Diberikan setelah pasien diberikan tindakan medis.
Membuat rekam medis pasien.
Menjelaskan/ memberikan informed Consent (persetujuan/ penolakan rujukan)
 Membuat surat rujukan pasien.
Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
 Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan
menjelaskan kondisi pasien. Apabila rumah sakit yang dituju tidak dapat dihubungi rujukan
dilakukan langsung.
 Pengiriman dan penyerahan pasien disertai rujukan ke tempat rujukan yang dituju.
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis
 Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir merawat
pasien tersebut.
 Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau kondisi klinis
pasien sampai sembuh.
2. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien rujukan,
kemudian menyimpannya pada rekam medis yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam
telah ditindaklanjuti.
2. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk kasus KIA
Rujukan pada kasus KIA sanagtlah sensitive karena menyangkut dua nyawa, dimana pasien dating
berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau leih tidak boleh kurang. Sehinggga kecepatan rujukan
sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang
melakukan ANC baik bidan maupun dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu
termasuk dalam kategori beresiko seperti memiliki :
 Hiperemesis Gravidarum
 Hipertensi dalam kehamilan
o Hipertensi dalam kehamilan
o Pre-eklamsi
 Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
o Sesak
o Riwayat Diabetes Melitus
o Memiliki Resiko HIV
o Demam tinggi
o Dll
 Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan
 Kelainan Kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
o Gemelli
o Kelainan letak, posisi
o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)
Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas untuk mengedukasi ibu agar
melakukan persalinan di Rumah Sakit terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan
agar penanganan kegawatan dapat segera diberikan.

Namun untuk kasus-kaus gawat darurat seperti

 Pendarahan pada kehamilan dini
o Abortus imminen
o Abortus inkompletus dan missed abortion
o Mola hidatidosa
o Kehamilan Ektopik
o Abortus Kompletus
 Pendarahan Pada Trimester 3
 Pendarahan Ante Partum
o Abrupsio Plasenta
  Pendarahan Post Partum
o Atonia Uteri
o Retensi Plasenta
o Ruptur Perineum Derajat III-IV atau Robekan Serviks
 Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
 Penyulit Pada Persalinan
o Tali Pusat Menumbung o Fetal Distress
o Distosia Bahu
o Presentasi Majemuk
 Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin o Sesak ( Asma Serangan )
o Krisis Tiroid
o Demam Tinggi/Ketuban Pecah
 Persalinan Pre-Term <37 Minggu
 Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
o Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak o Persalinan Per Vaginam
melalui Induksi Atau Stimulasi
o Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan
Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera merujuk ke Rumah Sakit Umum
terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon, dan Rumah Sakit Umum wajib melakukan
tindakan pada pasien itu. Pertimbangan untuk memilih Rumah Sakit Umum adalah
 Jarak yang dekat

 Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit

 Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS Umum tujuan bekerja sama dengan BPJS maka
lebih baik